Особенности течения эндогенного процесса при ВИЧ-инфекции.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЭНДОГЕННОГО ПРОЦЕССА

ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

 

Разбор ведет проф. В.В.Калинин (19.03.2015)

Врач-докладчик к.м.н. О.Е.Крылов

 

Врач-докладчик: Уважаемые коллеги! Вашему вниманию представляется больная Мария Львовна, 35 лет. Поступила в нашу больницу 24.01.2015 г.

Анамнез. Родилась в полной семье в г. Москва. Наследственность психопатологически отягощена: мать после развода с мужем наблюдалась в Клинике неврозов. Раннее развитие без особенностей. Посещала ДДУ, формировалась общительной, подвижной, капризной. Детские инфекции перенесла без особенностей. Менструации с 12 лет. В 6 лет мать развелась с отцом, переживала это событие, обижалась на мать. В школу пошла с 7 лет, училась средне, книг не читала. С 7-го класса прогуливала уроки, конфликтовала с учителями. Была капризна, легко возбудима, трудноподчиняема, агрессивна к сверстникам. Окончила 9 классов средней школы на «удовлетворительно». С 12 лет нарастало ярко выраженное девиантное поведение: убегала из дома, ночевала в подвалах, алкоголизировалась, наркотизировалась (гашиш, амфетамины). Состояла на учете в ИДН. Первый половой контакт в 12 лет, на фоне алкоголизации. В этом же возрасте в ходе конфликта с матерью нанесла себе ряд самопорезов на тыльной стороне левого предплечья. Находилась на лечении в ПБ №6 с диагнозом «Психопатоподобный синдром». После школы закончила колледж, получила специальность экономист-бухгалтер. По специальности не работала, занимала низкоквалифицированные должности в торговле, работала курьером, вела асоциальный образ жизни, была неразборчива в половых контактах. Со слов двоюродной сестры, получила огнестрельное ранение левого бедра – «стрелял любовник из ревности». В настоящее время не работает. В 17 лет вышла замуж, на фоне конфликтов и измен мужа развелась через 3 года. Детей не было. В 2000-м году от онкологических заболеваний умерли мать и отец. С родственниками (мачехой и двоюродной сестрой) отношения конфликтные до настоящего времени, так как после смерти отца унаследовала его квартиру, но у больной появилось ощущение, что «ее отнимут». Обвиняла мачеху в том, что та обладает способностями колдуньи, строит против нее заговоры. Ощущала, что из-за нее «сжимается круг друзей». Со слов больной, в этот период употребляла алкогольные коктейли, пиво, проживала с сожителем. Конфликтовала с ним, считала, что он в сговоре с мачехой, так как он толкнул ее на лестнице, в результате чего больная получила перелом руки. Называла его «киллером». После обращения в ГКБ №14 для наложения гипса, в связи с неадекватным поведением была госпитализирована в ПБ №4 17.01.2013 в недобровольном порядке. Было обнаружено, что больная является ВИЧ-инфицированной, сама связывала это с половыми контактами. При поступлении держалась без дистанции, сообщала о себе противоречивые сведения, нецензурно бранилась. Наличие обманов восприятия категорически отрицала, однако постоянно прислушивалась к звукам за дверью - «опасаюсь киллера», настойчиво требовала выписки из стационара. Пассивно принимала терапию, заявляла, что здорова. Эмоционально оставалась холодна, ничем не интересовалась, залеживалась в постели, суицидальных мыслей не высказывала. Была выписана под наблюдение ПНД с рекомендациями по приему галоперидол-деканоат 50 мг 1 раз в 3 недели, неулептил 30 мг в сутки в каплях, циклодол 6 мг в сутки. Выставлен диагноз «шизофрения параноидная, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом, неполная ремиссия». После выписки ПНД не посещала, поддерживающую терапию не принимала. В центре СПИДа не наблюдалась. Свою квартиру сдавала, продолжала вести асоциальный образ жизни, общалась с лицами кавказской национальности, с которыми уехала в г. Махачкала. Была неоднократно ими избиваема – многократные ЧМТ (к врачам по этому поводу не обращалась). В последующем стала замечать, что за ней следят «наркоманы из Москвы», так как они звонили домой и угрожали расправой. Чтобы спасти «своих друзей» обратилась за помощью в ПБ города Махачкалы, там находилась на лечении в течение 3 месяцев. После выписки лекарств не принимала, спустя некоторое время снова стала ощущать «давление со стороны наркоманов». Конфликтовала с «друзьями», у которых жила, с соседями. В связи с конфликтной ситуацией была вынуждена вернуться в город Москва. 07.10.2013 на вокзале обратилась к сотрудникам полиции за помощью «так как ее квартира все еще сдается, ей негде жить, и ее преследуют наркоманы, а в Махачкале ее завербовали ваххабиты, с которыми она общается через птиц». В настоящее время заявляет, что намеренно напугала сотрудников полиции, для того чтобы попасть в больницу в связи с сохраняющимися жилищными проблемами. После осмотра дежурным психиатром 07.10.2013  была госпитализирована в ПБ №4. При поступлении была дурашлива, конфликтна, раздражительна, категорически отрицала наличие обманов восприятия, заявляла, что ей «просто страшно». В отделении оставалась дурашливой, конфликтной, склонной к нарушению режима, общалась в кругу психопатизированных больных, была груба с медицинским персоналом. Периодически предъявляла жалобы на страх, считала, что ее преследуют «кавказцы». На фоне терапии стала упорядоченее в поведении, спокойнее, укладывалась в режим отделения, продуктивной психопатологической симптоматики не обнаруживалось, однако сообщала, что иногда «мысленно общается с умершей матерью», «просит ее о помощи». Была выписана с рекомендациями риссет по 2 мг 3 раза, циклодол 2 мг 3 раза, феназепам 1 мг н/н. После выписки ПНД не посещала, поддерживающую терапию не принимала. Проживала с гражданским мужем из Дагестана, от которого забеременела. В октябре 2014 года продала свою однокомнатную квартиру на улице Обручева и купила двухкомнатную квартиру на Сиреневом бульваре. С сожителем отмечались частые конфликты, часто уезжала из дома, стала тревожной, беспокойной, не спала ночами. После последней ссоры с сожителем, подозревая его в измене, уехала в гостиницу «Салют». 16.10.2014 была обнаружена в холле гостиницы, категорически отказывалась покидать гостиницу. Была осмотрена дежурным психиатром, направлена в ПБ №4 в недобровольном порядке. При поступлении сидела с закрытыми глазами, просила «дать ей поспать», на вопросы отвечала после паузы, односложно, высказывания были непоследовательными. Была легко истощаема, жаловалась что уже «несколько дней не может уснуть», была напряжена, тревожна. Обвиняла сожителя в том, что он применяет к ней «физическую силу». В отделении первое время предъявляла жалобы на чувство сдавливания головы «обручем», нарушения сна, беспокоилась, что ее не навещает сожитель после конфликта. За период нахождения в стационаре острой продуктивной психопатологической симптоматики не обнаруживалось. Была выписана 22.10.2014 в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по приему рисперидона 2 мг н/н, выставлен диагноз «шизофрения параноидная, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом, неполная ремиссия». После выписки 23.11.2014 родила ребенка, продолжала вести асоциальный образ жизни, периодически алкоголизировалась, прием ПАВ отрицала. В настоящее время проживает с новым сожителем, дагестанцем по национальности, который не работает и «живет на ее сбережения». Двоюродная сестра характеризует ее как «крайне лживую, циничную, эгоистичную». Заявляет, что квартира ее сестры «притон наркоманов», и что она не желает принимать участие в ее судьбе и судьбе ее ребенка. 23.01.2015 была задержана сотрудниками полиции в магазине «Магнит» в алкогольном опьянении, где вела себя неадекватно: набрасывалась на окружающих, кидалась бутылками, разговаривала сама с собой, высказывала националистические лозунги. Была доставлена в ОВД «Северное Измайлово», где осмотрена врачом ПОНПа (пост №2) и госпитализирована в ПКБ №3 в добровольном порядке. При поступлении заявляла, что сожитель преследует ее, хочет ее убить, просила «избавить ее от его голоса в голове». В беседе была ориентирована в месте и времени, верно понимала, что находится в больнице. Заинтересованности беседой не проявляла. Была дисфорична, гневлива, выражение лица угрюмо-злобное. Говорила громким голосом, вела себя с переоценкой, демонстративно, дистанцию не выдерживала, нецензурно бранилась. Переживаний полностью не раскрывала, отрицала, что слышала или слышит «голоса». Считает, что ее ребенок находится в опасности, но в чем она состоит и от кого исходит, не сообщала. Суждения носили нелепый, вычурный характер, примитивны, причиной настоящей госпитализации называет то обстоятельство, что ее избивает «сожитель Расул». Свое поведение в магазине объясняет тем, что выпила полтора литра алкогольного коктейля, при этом с кем разговаривала, почему бросалась на людей, объяснить не может - «со мной так бывает, я психически больная». Дала согласие на лечение в ПБ. Диагноз при поступлении: шизофрения параноидная, галлюцинаторно-бредовый синдром на фоне личностного (апатоабулического и психопатоподобного) дефекта. 03.03.2015 консультирована проф. Циркиным С.Ю., диагноз: «шизофрения параноидная, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом». F 20.014.

В отделении первое время была демонстративна, оголялась, нецензурно бранилась, проявляла вербальную агрессию к больным и медицинскому персоналу, была цинична, груба. Отказывалась подчиняться режимным требованиям, в пределах палаты не удерживалась, стремилась покинуть отделение, заявляла, что ей нужно к сожителю, в связи, с чем проводилась интенсивная терапия клопиксол-акуфаз 100 мг 1 раз в 3 дня №2, неулептил по 10 мг 3 раза, аминазин 50 мг 3 раза, галоперидол по 10 мг 3 раза, тригексифенидил по 2 мг 3 раза/сут. На фоне активной терапии стала упорядочена в поведении, пассивно следовала режиму, общалась в кругу психопатизированных больных. В беседе с врачом была навязчива с требованиями о проведении ей ВТЭК и возможности получения группы инвалидности.

Соматический статус: ВИЧ – инфицирована. Среднего роста, нормостенического телосложения. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. АД 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см из под края реберной дуги. Физиологические отправления в норме. 

Неврологический статус: в анамнезе неоднократные ЧМТ. Фотореакции сохранены. Зрачки округлой формы. Функции глотания сохранены. Тонус мышц конечностей обычный. Сухожильные рефлексы  D=S. Патологических знаков не выявлено. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Психический статус (18.03.2015): Ориентирована формально правильно. Движения вялые, замедленные. Мимика бедная, маловыразительная, эмоционально тускла. Голос монотонный, мало модулированный. Речь скудная, словарный запас бедный, косноязычна. В беседе дистанцию не соблюдает, периодически  нецензурно бранится. Лжива, угодлива, старается представить себя с лучшей стороны. На вопросы отвечает не всегда по существу, не всегда понимает смысл вопроса. Отвечает после паузы. Мышление аморфное. В суждениях поверхностна, легковесна. В беседе быстро истощаема. При упоминании об алкоголизации заметно оживляется. Формально беспокоится о судьбе сожителя и ребенка. Часто интересуется целью беседы и влиянием ее на возможность оформления группы инвалидности. Внушаема, сообщает противоречивые данные о своем состоянии. Так, в начале беседы утверждала, что слышала мужской «голос», локализацию которого определить затруднялась, показывала рукой то на голову, то на стену, заявляла, что ей управляют, воздействуют, сравнивала это с сеансом Кашпировского, затем заявила, что обманов восприятия никогда не испытывала. Объясняла появление голосов перенапряжением в связи с конфликтами с сожителем, сестрой, проблемами с квартирным вопросом, «загнала себя». После серии вопросов о психическом состоянии с раздражением заявляет, что «как врач захочет, так я и буду отвечать», «мне все равно». Пословицы трактует буквально. Интеллектуально-мнестически снижена. На момент осмотра острой продуктивной психопатологической симптоматики не выявляется. Критические способности грубо нарушены.

Психолог М.Л.Чернова: пациентка осматривалась мною дважды. Первый раз –26 февраля 2015 года, второй раз сегодня, 19 марта. 26 февраля находилась в состоянии дезорганизации, была не ориентирована во времени, астенизирована, растеряна, иногда замолкала, теряла нить собственных рассуждений. Задания осмысливала с трудом. Темп психических процессов был замедлен. Показатели запоминания грубо снижены. Графика рисунков была экспансивная, имела органические черты, свидетельствовала о внутреннем напряжении. Мышление фрагментарное, конкретное. Категориальный способ мышления, абстрагирование, обобщение были недоступны. В эмоционально-личностной сфере выявлялась психопатизация, эмоциональная незрелость. Заключение: в ходе обследования обнаруживались грубые органические нарушения психической деятельности, значительное снижение мнестической функции, нарушения внимания, конкретность мышления, нарушения динамики мыслительного процесса и фрагментарность мышления. В личностной сфере выявлялась выраженная психопатизация.

На сегодня пациентка в собственной личности и месте ориентирована правильно, во времени дезориентирована. Считает, что сегодня январь 1900-2015 года (цитата). На нарушение ориентировки во времени реагирует удивлением, пытается запомнить сегодняшнее число. Жалобы отрицает, причину госпитализации объясняет тем, что в состоянии алкогольного опьянения вела себя неправильно. При разговоре об алкоголе оживляется, сообщает, что в последнее время употребляла, чтобы снять стресс. Пациентка охвачена переживаниями относительно судьбы своей дочери, беспокоится за нее. Мотивация к обследованию формальная. Инструкции к заданиям усваивает с трудом, теряется. Деятельность пациентки нуждается в контроле извне. В сфере внимания выявляются нарушения избирательности, распределения, отвлекаемость, истощаемость. Произвольный компонент функции не сформирован. Показатель непосредственного запоминания грубо снижен, кривая запоминания 10 слов: 4-6-6-4, отсроченно воспроизводит одно слово, что свидетельствует о дефектности мнестической сферы. Опосредованное запоминание также непродуктивно. Из пяти опосредованных образов верно воспроизводит один. Процессы опосредования крайне затруднены вследствие «застревания» на опосредованных образах. Опосредованные образы примитивные, конкретные, графика рисунков дефектная, свидетельствует о недоразвитии мелкой моторики. В сфере мышления выявляется нецеленаправленность мыслительных процессов, неравномерность качества выполнения мыслительных заданий. На фоне решения заданий легкого уровня по категориальным признакам предметов выявляется конкретность, формальность суждений, а также наглядные формы познавательной деятельности. Абстрагирование от конкретного смысла доступно. Пословицы трактует по конкретному типу. В эмоционально-личностной сфере в настоящее время выявляется ситуационная тревожность, беспокойство, импульсивность, активность, стремление к независимости, стремление избежать высоких требований, предъявляемых извне. Личностные особенности характеризуются эмоциональной незрелостью с облегченностью оценок и суждений, вспыльчивостью, несформированностью навыков контроля, негативистичностью, безответственностью, недостаточным пониманием последствий своих поступков, внешне-обвиняющим типом реагирования, ориентацией на собственное мнение.

Таким образом, по результатам обследования на первый план выступает выраженная нецеленаправленность деятельности, несформированность навыков контроля и произвольной регуляции поведения и психических процессов, недоразвитие мелкой моторики, высших психических функций, абстрактного мышления, произвольного внимания на фоне грубых нарушений по органическому типу: нарушение мистических функций до степени дефекта, неравномерность качества выполнения мыслительных заданий. В личностной сфере на фоне ситуационной тревожности выявляется незрелость с облегченностью оценок и суждений, безответственность, негативистичность, недостаточное понимание своих поступков.

По сравнению с обследованием от 26 февраля отмечается снижение степени дезорганизации деятельности от грубой до выраженной нецеленаправленности, улучшение качества мыслительных функций, изменение эмоциональной заряженности от напряженности до тревожности. Отмечается исчезновение экспансивности в рисуночной продукции.

Ведущий: скажите, пожалуйста, а какие-нибудь специфические нарушения мышления, например, опора на латентные признаки, что-нибудь такое было выявлено у этой больной? - Таких признаков нет, не выявлялось. – Понятно. Еще вопросы психологу, пожалуйста. Нет? Все, спасибо.

 

БЕСЕДА С БОЛЬНОЙ

 

Ведущий: входите, пожалуйста, Мария Львовна, садитесь сюда, на стул. Здесь все врачи.  Побеседуем с Вами, не возражаете? Добрый день. – Добрый день. – Скажите, Мария Львовна, как Вы оказались в нашей больнице? Что Вас привело в больницу, как Вы считаете? – Срыв. – Что значит срыв? В чем, какой срыв, почему? – Ну, это был срыв такой, наверно, я замерзла, и выпила спиртного. И были какие-то внутренние проблемы нерешенные, и вот так получилось, то, что я угодила. Ну, я не первый раз уже. – Да, я знаю, Вы уже третий или четвертый раз. – Да, я своим образом решаю какие-то вопросы со своей психикой вот через московские больницы психиатрические по месту прописки. – В основном Вы были в больнице Ганнушкина, да, в предыдущие госпитализации? – Раз, два. Ну, там, да. – Понятно. Скажите, а те предыдущие госпитализации чем были вызваны, Мария Львовна? – Как правило, все на фоне либо одиночества, либо спиртного. – Спиртного. Значит, со спиртным у Вас серьезные проблемы, да? – Не серьезные, но бывает такое, что, когда, допустим, я одна, не могу решить… Меня успокоить некому, и случается алкоголь. – И в одиночестве выпиваете? Алкоголизм? - Да, коньяк, алкоголь, ликер, и… – Ликер, коньяк, водку, то есть крепкие напитки? – Довольно-таки да, потому что пиво… – В одиночестве. Скажите, а сколько Вы можете крепких напитков, водки, допустим, выпить за день, когда Вы алкоголизируетесь? – Много не смогу. – Ну, сколько? Ваша доза какая? – Бутылку. – Ну, пол-литра? Пол-литра водки? – Да, под горячую закуску, картошка. – Ну, для женщины молодого возраста приличная переносимость. Понятно. И давно у Вас такое пристрастие? – Ну, вот я выпивать стала еще, когда я вообще подростком. – Так. Это где-то лет в 12? – Да, в 12-13, вот так вот. – Ваша жизнь с этого возраста пошла как-то наперекосяк, я правильно понимаю? – Нет. Пошли… Родители развелись, у отца был второй брак, и вот с этого момента там начались проблемы. – Но Вы уходили из дома, куда-то исчезали, я правильно понимаю? – Да, я убегала из дома. – Куда убегали и где Вы жили, не поставив в известность родителей, соответственно? – Ну, там не настолько, чтоб так долго, чтобы прям… – Ну, несколько дней отсутствовали? – Нет, несколько дней… Находили меня все равно, там. – То есть они беспокоились? – Беспокоились. – В связи с вашим исчезновением.  – Беспокоились. Нет, нет, я говорю «Вы беспоко…», «Мы беспокоимся». Я говорю: «Я больше беспокоюсь. Хочу, чтобы все вернулось на места, чтобы папа пришел к маме, чтобы это все»… – Значит, Вы убегали как бы в знак протеста? – Да. – Против развода, против ссоры родителей, да? -  Вот сейчас то, что я здесь оказалась, это тоже в знак протеста. – Протест в данном случае против чего? – Я против… – Ну, родители-то уже давно развелись. – Человек, может быть,  с которым я проживала… – И их, по-моему, в живых нет. – Да, их нет в живых. Я не знала, как ему донести то, что мне не нравится все, что происходит, я не знала, как донести. То, что это все ерунда, это все ерунда, и говорил-говорил. Я говорю: «Нет, не ерунда». Очутилась я в больнице, потом после больницы.  Ну, вернее, я очутилась сначала в полиции, после полиции я очутилась в больнице. – Полиция Вас нашла в каком-то магазине, супермаркете, что ли? – Да, там бы супермаркет. – «Магнит», там, или что-тотакое. – Да. – Где Вы стояли несколько часов в застывшей позе, я правильно понимаю? – Нет, не так. – Не так. А как? – Я вышла из дома, ходила кругами из дома туда-сюда, ходила кругами вот так, ходила-ходила. – И о чем-то думали? – Да. А у меня в это время маленькая дочка дома спит. И он пришел, и он то ли он мне сказал, что «погуляй иди», папа, пока дочка спит, там, или что-то такое. И вот на этом фоне, вот, то, что я ходила-ходила, гуляла-гуляла, вот… – Ну, понятно.– Случилось к… ср… нервный срыв случился. – А под нервным срывом Вы что конкретно понимаете? Голоса в голове бывали, Мария Львовна?– Они у меня бывают. – Так, и вот они сколько лет уже как бывали у Вас, голоса? – Ну, как я с региона приехала, из Дагестана. – Это когда было? Сколько лет назад? – Это два года назад. – Два года назад начались голоса. Именно внутри головы? – Они откуда-то… – Извне? Внутри тела? – Ну, сейчас трудно говорить, сейчас уже… – Но в принципе не так слышали, как мой, допустим, голос? Не ушами, а как-то по-особому? Правильно я говорю, да? – Да, угу. – По-особому? И голоса были неестественные, ненатуральные такие, да? – Нет, они больше такие… Ну, они… их надо бояться. – Это другой вопрос. А на что они похожи, больше какие, Вы хотите сказать? – Они похожи… Они каждый раз по-разному, и их невозможно вырвать вот так. – Они мужские, женские? – Где голос, вот где голос, так невозможно. – Мария Львовна, они мужские или женские? – Они… – Трудно сказать? Бесполые? – Ну, такие, да, больше, наверно, бесполые.  – Бесполые. – И на них невозможно утверждать, что он будет говорить. – То есть нереальные голоса? – Нереальные. Чаще мужской, честно говоря. – Скажите, а как Вы объясняли себе их происхождение? – Для себя  я знаю, откуда они. – Ну, откуда? – То, что на человека когда надавливают, у него может такое случиться, даже очень у хорошего, умного человека. – Как Вы сказали: выдавливают? – Надавливают. – А кто надавливал на Вас? – Ну, в этом плане, я вот вы знаете, как объяснить, вот как Кашпировский, когда идет давление вот именно на череп… мозговая вот аж доходит. – На психику? – Да. Вот это… вот мой молодой человек – он очень хорошо умеет это делать. То есть он… он… – Он оказывает воздействие психическое на Ваше сознание, на Ваш мозг, на Вашу психику? – Это страшно. – Он это специально делал? – Он умеет это делать. – Как? А зачем он это делает? Он же мучает Вас. – А его папа так с мамой делал. – Его папа с мамой делали и его обучили? – Он видел… Он… Нет, он просто видел, как так же себя папа вел с мамой со своей. – Но это же, понимаете, это же нехорошо, это же Вам мучения доставляет, а? Так ведь? – Да не только мне. – И другим? – Его семье вообще. Его папа оказывает влияние, то есть вот он, не подходя, не бья ее, но она делает то, что он хочет. – Она – это мама? – Мама его, да. – Под влиянием мужа? – Да, под влиянием вот своего отца. – И папа, и мама оказывают влияние на Вашего приятеля, можно сказать? – Ну, он просто так жил, он это видел. – И он перенял этот опыт и использует его, воздействует на Вас? – Он другого не видел просто. – На Вас влияет? – Он же не видел, как мама с другим. – Понятно. А Вы чувствуете вот прямо на себе влияние? – Боль невыносимая. – И боль вызывает? Он на расстоянии, мысленно? – Мысленно, там, ну, как на 5-10 метров, это невозможно. – Боль. А в каких частях тела? – Ой, виски. – Так, еще. – Шейный… – Позвоночник. – Да. – Так, еще. – Встать вообще невозможно. – Это все под влиянием силы воли вот этого молодого… – Ну, вот эта сила воли – она не дается как бы… – Этого злодея? Ну, злодейские поступки, поведение злодея. – Да, просто я же не владею вот этим… – Понятно. Хотелось бы защиту какую-то выстроить против этого, да? Экранировать как-то? – Ну, хотелось бы. Пока я знаю, что я просто попала, и все, потому что у меня еще родилась дочка сейчас маленькая, Миланочка. – Скажите, а преследование есть? Кто-то преследует Вас, какие-то люди? – Вот. Ну, нет, не думаю, что прямо преследуют. Я думаю, те, кто знают. – Кавказцы? – Да ну, что… – Этот молодой человек – он кавказец? – Маленькая Миланочка – да, она от него, она… – Милана. Понятно. Еще скажите, пожалуйста: у Вас ВИЧ подтвержден?  – Да. – Вы это знаете? – Да. – Сколько лет Вы ВИЧ-инфицированы? – С 20 лет. – Так, сейчас Вам сколько? – 35. – Вам 35, то есть 15 лет Вы ВИЧ-инфицированы? – Да. – Вы получаете терапию от ВИЧ-инфекции? – Терапию сейчас нет. – И получали когда-то? – Когда я была беременная,  я пила терапию. – А какие препараты Вы пили?  – Ой, даже там не помню. Ну, для Миланочки я пропила, чтобы она… – А Миланочка не инфицирована? – Нет, Миланочка нет. – Несмотря… Понятно. Скажите, а врачи инфекционисты, которые специалисты по ВИЧ, по СПИДу, что они Вам говорят? – Вы знаете, каждый раз говорят по-разному. – И что? – Изначально, я помню, когда только вот в первое время я узнала, это было 20 лет назад, получила. Мне сказали, что все, макинтош деревянный готовь, сейчас ты будешь умирать. – Так, напугали. – Вплоть до такого. Молодая девочка. – А Вы не испугались? Вам было 20 лет. – Да, они говорят: «Готовься». – Готовь гроб? – Все, говорит, макинтош, говорит, деревянный, все. И каждый раз просыпалась, жила с мыслью о том, что я умру. Каждый раз у меня об этом была мысль. И потом уже, когда мы сошлись вот с молодым человеком с моим, я ему говорю: «Я умираю, в общем». Он такой: «Ну, пока ты умрешь, я, говорит, еще с тобой пообщаюсь».  – Он, да? – Да, и вот так сошлись. А я еще… – А он не заразился?  – Нет. – Нет? – Нет. – А Вы от кого заразились ВИЧ? – Ой, трудно сказать. Как же можно с человеком договариваться. – Ну, у Вас, судя по всему, СПИДА-то нет. Вы ВИЧ-инфицированы, но СПИДа нет. Какая группа крови? – Вы знаете, там… Я не знаю. – Потом скажете. – Ну, я видела людей, которые 30 лет… – Вы от кого-то заразились… 30 лет со СПИДом? – Да. – То есть с ВИЧ-инфекцией, точнее. Понятно. А Вы не болеете, скажем, часто простудными заболеваниями? – У меня единственное было – то, что бронхит у меня был и не проходил. Я пропила французское лекарство из аптеки и у меня все прошло. То есть мне никто не… – Вы курильщица? – Курильщица. Просто никто мне не ответил, вот на то, что меня так обманули жестоко, да? – Обманули – это как?  – «Вы умираете, девушка». – А, ну это…  – А то же, понимаете, а как? – Ну, это да, это врачебная, так сказать, ошибка. Врачи могут тоже заблуждаться. – А никто не… Я дошла до врача, а врача уже и нет. – И где он оказался? – Я не знаю. А что, ну все уже. – Ну, то есть он Вас здорово испугал, когда сказал: готовьте деревянный макинтош. – Ну, да, 20 лет человеку – такое сказать, конечно. – Причем это не шутка была, это на полном серьезе, да, было сказано? – На полном серьезе. Взрослый человек в белом халате. – Ну, понятно, понятно. – И все, это такое сломанное, такая вообще… Удар такой. Я сейчас уже, вот знаете, такие вещи как бы, когда ставят диагнозы вот так вот, я уже настолько думаю: а правы ли? А не правы ли? Уже нет такого доверия. – Скажите, а сами как считаете, Вы больны или здоровы, Мария Львовна? – Я такая же абсолютно. – Ну, в смысле, что значит «такая же»? – Чем, ну, абсолютно…– Здоровы? – Просто сделали, видите, как ВИЧ-положительная, ВИЧ-отрицательная как бы. Я держу себя подальше просто от людей, которые не болеют. – Вы, получается, ВИЧ-положительная. Так, ну, в плане ВИЧ. А в плане душевного здоровья Вы больны или здоровы? Психически? Как Вы считаете? – Психически… Я даже больше вот об этом, кстати, думаю. – Так. И что же? К чему Вы пришли? – Я… Потому что у меня дочка, и мне… это… надо как-то о ней думать, о ней позаботиться. И я не знаю, как это сделать вот сейчас, лучше для нее чтобы было. Потому что я же нахожусь здесь, а она находится там. – Ну, а кто, с кем она сейчас, кстати? – Она с отцом ребенка. У нее вот есть отец ребенка. Она должна быть с ним. Ну, а он тоже может убежать куда-то там, гулять с друзьями, там, или что-то еще. – А ей сколько сейчас? – Миланочке полгодика. – Да. Понятно. Ну, так психически Вы здоровы или больны, Мария Львовна? – Я… трудно сказать. Трудно сказать. – Не можете сказать, да или нет? – Боли нет никакой. – Ну, боли нет, а душевные переживания? – Душевные есть переживания. – Есть? Ну, а они, так сказать, в пределах нормы? Это не душевная болезнь, да, не психическое заболевание, да? – Это… – Ну, голоса, влияние на мысли – это все норма? – Трудно сказать.

Вопросы Марии Львовне, пожалуйста.

– Скажите, пожалуйста, а все эти душевные переживания про что? – О дочке переживаю. – А что переживается, о чем? – С кем она находится в данный момент. – Так. И чего боитесь, про что тревожитесь? – Ну, все-таки маленькая девочка, как бы. Папа молодой, он убежал куда-нибудь, а она там одна сидит, кушать хочет и все такое. – Кушать хочет. А вот эти голоса – они о чем говорят? – Они не всегда есть, и их невозможно вызвать вот так вот, то, что вот я сейчас сижу. – Я понял. Но что-то Вам конкретно говорят? Ругают, может быть, хвалят? – Там воздействие какое-то можно сделать. Ну, это как… Как вам объяснить. Как гипноз.  – А что значит – как гипноз? – Гипноз – ему страшно очень-очень. Если под него попадают… – Объясните, что это такое? – Я не могу. Вот, знаете, как что? Как будто есть вот клип Таркана есть, и там вот гипноз – прямо вот глаза, как у черной кошки, и какое-то гипнотическое, вот такое. Так настолько, как мысль сама, когда она переводит с какого-то. Вот, корочка мозга вот так вот, когда вот это вот начинают… – Погодите, а кто действует гипнозом? – Действуют, я думаю, те люди, которые посылают вот это все, которые… Ну… – Кто эти люди? – А, кто эти люди? Каждый раз разный человек это может сделать.

Ведущий: мы поняли так, что отчасти это Ваш приятель, возлюбленный влиял гипнотически на Вас. – Это да. – Получается, что не только он, но и другие? – Певец с телевизора тоже  повлиял вообще. – Влияет. Это какой же певец? – Таркан из Турции. – Я даже не знаю. – Который прямо… – Он влияет гипнотически, когда его показывают по телевидению? Так, что ли? – Да. – На Вас в том числе? – Да.  – А на других? – На других не знаю. – А на Вас – да. Вы в центре, получается? Вы притягиваете… – Нет, он может найти… – Вот эти гипнотические волны Вы притягиваете к себе? – Вот это вот аж там до дрожи, вообще, там, просто… Я ощутила то, что есть  гипноз. Мне говорили… – И Вы… – Мне говорили, что ФСО, что есть такие люди… – ФСО – это федеральная… Что? – Это, ну, отдельное военное мероприятие. Они… – Типа ФСБ, да? КГБ?  – Я верю, что есть такое учение целое, и вот оно… Но я не могла… – Ну, у Вас получается, Вы не можете, не могли, но Вас забрали в качестве подопытного испытуемого, так, получается? – Возможно так, да. – Именно Вас? Почему? – Скорее всего, моя красная полоска тоже обозначает о том, что это тоже какие-то опыты идут. – А что значит красная полоска? – Значит ВИЧ-инфекция. – Понятно. – Вот мне кажется тоже, что… – И ВИЧ они могли заразить на расстоянии? – Нет, ну, нет, но, извини меня, 30 лет чтобы меня там… В 12 лет мне поставить хотели. Вы можете себе представить? – В 12 лет поставить ВИЧ?  – Да. Хотели поставить. – Ну, тогда Вы еще, наверно, не…  Первый раз-то… – ВИЧ? – А, контакт был, да? – Они хотели поставить, но пришла мама, сказала: пошли все в жопу, и все. И меня забрали и не поставили диагноз. Так и есть. У меня просто мама военная тоже была, ученая на подводной лодке. - Да? А папа? – Да, ей пришли, сказали… А папа банк, Центробанк.  И ей пришли, сказали… Она говорит: «Как это? Моя девочка? Вы что, с ума что ли, посходили?» Нет, говорит, ничего не напишу, ее заберу, и все. И вот так было тоже. Какие-то ошибки, такие столкновения какие-то могут быть. – Ну, в 12 лет Вы уже из дома убегали, Мария Львовна? – Ну, это что, что из дома убегала? – И были неразборчивые сексуальные контакты? – Это нужно посмотреть, там я сама не знаю, что там было, а чего там не было. – А с кем Вы контактировали? – Ну, там, знаете, наговорить можно на девушку… – Ну, это же… Ну, это я… – Я вышла замуж в 13 лет. – Ну, Вы молодец. И все-таки, как Вы чувствовали гипноз? – Ой, вообще. – Если Вы говорите о гипнозе? – Болит… болят виски. Потом, там, что там еще?- Влияние на мысли тоже было? И болевые ощущения вызывал гипноз, да? – Это да, я просто… Я гипноза боюсь. – А гипноз не заставлял Вас те или иные действия совершать? – Я боюсь каких-то убеждений. – Не влиял на Ваше поведение, поступки? – Влиял, конечно.  – Влиял? Каким образом? – Да просто вот, мне могли просто дома вот так сказать что-то, и все. Одно слово, там, говорят – и все, и я потом стою в замкнутом… – Это слово много значит? – Ну, да. – Меняется поведение под влиянием этого слова, да, так, получается? – Я, вот, то, что… Я раньше этого не понимала, не верила ни в какую психологию, вообще не хочу знать. Но вот сейчас уже, думаю, ну все уже, потому что мне надо идти, сдаваться, потому что, как бы, тяжело уже с ребенком, тоже осталась одна, там, и надо, чтобы какие-то… – Вы не работаете, нет? – Нет, не работаю. – Не работали толком? Стаж есть какой-то? – Стаж есть.  – Кем Вы работали? Бухгалтером, экономистом? – Я работала продавцом. – Продавцом. В торговле, значит? – Да. – Понятно. И сколько лет Вы проработали, Мария Львовна? – Около пяти лет.  –Понятно. А группы инвалидности у Вас нет? – Группы инвалидности нет, не имею. – Да. Вопросы еще есть?

– Какое вино больше нравится? – Каберне. – Почему? – Сухое. – Да, потому что сухое красное вино как бы положено. – А чем лучше закусывать для Вас? – Лимоном. – Лимоном.  А из крепкого? – Из крепкого коньяк, да. – Какой коньяк? – Благородный напиток. – Не разбираюсь.  – Ну, понятно.

Ведущий: кто Вас приучил к алкогольным напиткам, Мария Львовна? Я не думаю, что родители? Подростки? Скажите, а кроме алкогольных напитков были ведь и наркотики, я правильно понял? – Нет, наркотиков… – Никогда не было  наркотиков? – Нет. – Никаких? Ну, ладно.

Врачз-докладчик: я хотел тебя спросить сейчас, вот о чем. Помнишь, ты рассказывала, что слышала голоса птиц, могла их понимать? Что это было такое за состояние, расскажи? – Я приехала в этот момент с региона. – С какого региона? – С Дагестана.  – Так. – Там до этого убрали мэра. То есть я так… Я никогда в жизни нигде не была, я приезжаю в Дагестан, и там берут, на вертолетах прилетели мэра брать Амирова. Было очень страшно вообще.

Ведущий: Брать – это арестовывать? – Арестовывать, да. И было так страшно, это ужас вообще. То есть получилось так, что я выхожу, там. За хлебом – там стоят танки. – И птицы… – И я не подготовлена вообще. И мы еще поругались в этот момент. То есть я… С другом. – С кем, с другом? С приятелем.

Еще вопросы:

– Скажите, пожалуйста, а воздействие гипнозом от Вашего сожителя, из телевизора, других людей – зачем это все делается?  – А это делаю не я же. – Нет, а вот смысл вообще? Как Вы можете это объяснить? – Смысл, как я думаю, для чего это люди делают? – Да. Вот… – Да делают и все.– А Вас выбрали почему? – Выбрали в чем? – В воздействии?  Вот турок для Вас этот поет и действует? – Я не думаю, что только для меня он поет и воздействует.– По ощущениям? – Если человек хищник,  ну, как бы, грубо говоря, такой, там, да? Он уже… Для чего он это делает? Делает просто и все, и ничего ты не сделаешь. – Скажите, Вы под гипнозом, когда поет этот певец – это образное выражение? Или конкретно через телевизор, через лучи? Как Вы это объясняете? Вот, Вы испытываете в этот момент, когда слушаете песню, боль в висках. Каким образом Вы испытываете физическое воздействие из телевизора? Или Вы предполагаете, что так действует гипноз? – Я вообще думаю, что, скорее всего, воздействует. Мне говорили просто, мне мама говорила, мама ученая была. Воздействует. – То есть это реальное воздействие? 

– Я хотела спросить, когда Вы в состоянии опьянения, это воздействие усиливается, проходит, или наоборот возникает…? – Медленно на спад идет. – То есть Вам алкоголь дает облегчение, так можно сказать, да? – Ну, трудно сказать.  – Вы говорите, на спад идет. Но чаще это возникает, когда Вы в трезвости, перед тем, как выпиваете? – Обычно у меня спиртное… Выпила, погуляла и уснула. – То есть это бывает, когда Вы вне контакта с алкоголем? – Да, но когда на меня начинают воздействовать, я вообще последнее время ощущаю последнее, ну, вот эти лампы все, компьютеры, все вот эти гаджеты – я все это чувствую. – А в связи с чем Вы такая чувствительная? Все-таки тысячи, миллионы людей. Это Ваша особенность отрицательная, положительная? Как Вы считаете? Вы, может быть, выбраны для этого кем-то? Как это может быть?  – Никому я не выбрана, никому я не нужна. – Почему из тысяч, из миллионов? – Миллионов что? – Ну, выбрали Вас. Вот такие ощущения - не все же это испытывают. – А я думаю, не только я их испытываю. – А Вы с кем-то обсуждали? – Вот это вот? Обсуждала. – Ну, и что, и люди вам… – С соседкой. – И что соседка Вам сказала?  – Кошмар, говорит, что. – Ну, соседка не сказала, что с ней то же самое бывает? – Она говорит: «У меня вообще ребенок управляемый». – Ну, а вот эти гаджеты – это тоже гипноз или это уже другое воздействие от электроники? Как это объяснить? – Трудно тоже сказать, там это… Но все вот эти клипы, музыка вся вот эта. – Влияет. Ну, вот за меня – вот я насмотрелась в интернете, засиделась что-то. Потом вышла на улицу, попала в полицию. Да не то, чтобы какая-то вышла девочка с дороги, я из дома вышла. – Вы на людей набрасывались в магазине, да? – Ну, говорят, да. – Вот. – Нет, ну я никому не повредила, ничего там. Ничего такого не было. – Страх. – Я сидела дома вот так, насмотрелась вот это все, и потом он домой что-то не шел, а я домой пошла. Вот.

Ведущий: Ну, а что было от того, что насмотрелись? – Ну, вот, нестабильная речь. Ну, от того, что дает этот гипноз, вы говорите? – Не понимаю. Что с речью? – Даже внешне мне  тяжело начинать приходить, тяжело… Все тяжело. – Тяжело двигаться, да? – Тяжело двигаться даже, да. – Это все гипноз наделал? – Да. Ну, а как еще? – И с интернета? – И с интернета. А как, если бы человек занимался бы зарядкой, если человек бы, допустим, не смотрел дурацкие клипы вот эти – этого бы не было. Не случилась бы я на улице, то есть, там, ничего такого бы. – Что же делать теперь? – Ну, в принципе, а что? – Как же жить с этим гипнозом, а? – С гипнозом? Не включать телевизор, вообще выключить все. Всю технику.- Но ведь помимо телевизора Вы испытываете гипнотическое воздействие, влияние со стороны других людей, я так понимаю? Телевизор-то Вы отключите. – А тот, кто будет человек, который будет влиять? – Да, да, Вы же сами об этом говорили. – Ну, я не знаю. – Не человек, а там группа получается даже. – У него там… – Преступная фактически. – Его семья там, мама  в платочке. – Семья руководит. Ну, понятно. Еще вопросы.  Нет? Ну, тогда, спасибо Мария Львовна. Поправляйтесь. Лечитесь дальше. В добрый час! – Спасибо.

Ведущий: А что по поводу терапии? – Лечение при поступлении было 20 мг галоперидола в сутки, аминазин 100 мг в сутки, депакин хроно 750 три раза в день. – Это здесь назначили? – Да. – Значит, на момент осмотра получает клопиксол депо 250 мг два раза в месяц, седалит 300 мг три раза в сутки, азалептин 25 мг в день. – Чем вызвано назначение вальпроатов? – Аффективной устойчивостью. – К седалиту? – Да. – Седалит – это литий. – Литий, да, карбонат. – Карбонат лития. – Да. Это вызвано с тем, что у нее изменилось психическое состояние, она стала… Не подчинялась режиму, требовала отпустить ее домой, проявляла агрессию к персоналу. Была демонстративна,  возбуждена, оголялась. – Ну, аффект-то был не маниакальный, наверно, все же? – Да. – Скорее агрессивный? – Агрессивный, да. И это длилось несколько дней, и на фоне интенсивной терапии удалось это все купировать.

Врач-докладчик: Данный случай достаточно сложный для интерпретации, как мне показалось. Согласно анамнестическим данным, девиантное поведение в школе, личностные особенности больной: демонстративность, по текущему статусу – эмоциональная лабильность, истощаемость. Здесь можно говорить о том, что есть органическая какая-то почва. Формально психические расстройства начались в возрасте 12 лет, когда она пила и была госпитализирована с психопатоподобным поведением в больницу. Тогда нанесла себе сама порезы. В дальнейшем есть указания на наличие идей отношения в адрес мальчиков, сестры, аффективные колебания, нарушения в сфере влечения, алкоголизация, наркотизация, неразборчивость и раннее начало половой жизни. Можно предположить, что к аффективным расстройствам начали присоединяться расстройства более глубокого уровня, похожие на неразвернутый  аффективно-бредовый приступ, когда она впервые была госпитализирована в 4-ю больницу. Далее нарастала социальная дезадаптация, нарушения волевой сферы, увлечение алкоголизацией. Впоследствии присоединились кратковременные психотические эпизоды с психопатоподобным поведением. Настоящий приступ можно классифицировать как аффективно-бредовый, складывающийся из бреда преследования с переживанием себя в центре событий и злобно-напряженного аффекта. В течение последнего времени нарастает негативная симптоматика: эмоциональная холодность по отношению к близким на фоне повышенной ранимости по отношению к собственной персоне. Судьбой дочери интересуется формально, считает себя обиженной, ущемленной. Нарастает редукция энергетического потенциала, нет побуждений к труду, увлечениям, склонности к выполнению элементарных гигиенических требований. Это сейчас мы ее причесали. Подверженность асоциальному влиянию. Наблюдающиеся у больной проявления асоциального поведения, перепады настроения, не только холодность, но и злобность по отношению к близким, морально-этическая недостаточность, уклонение  от труда, злоупотребление алкоголем являются устойчивыми, не смягчаются со временем и могут быть расценены как сформировавшийся психопатоподобный дефект в постприступный период.

Анализируя все вышеперечисленные сведения, можно выделить основные негативные симптомы, указывающие на эндогенный характер данного расстройства: эмоциональное снижение, нарастающая редукция энергетического потенциала, которая постепенно прогрессирует после перенесенного в пубертатном возрасте гебоидного синдрома. На фоне выраженных негативных расстройств прослеживается позитивная симптоматика в виде элементов бреда преследования, отношения и воздействия.

Таким образом, мы расцениваем данное состояние как параноидную шизофрению эпизодического течения с психопатоподобным типом процессуального дефекта, эмоциональным снижением и нарастающей волевой дефицитарностью. Рекомендуемое лечение: в рассматриваемом случае для коррекции психопатических и психопатоподобных расстройств оптимальным является применение неулептила, главная особенность которого – это избирательное влияние, адрессованное нарушением поведения, а именно злобности, агрессивности, взрывчатости. Для нее доза 30 мг в сутки. Для коррекции продуктивной симптоматики, нарушений поведения, проведения реабилитационных мероприятий показано назначение модитен депо, который упорядочивает общее поведение больных, обращает к реальным жизненным интересам, улучшает общее самочувствие, вызывает стремление к деятельности, оживление эмоциональных и моторных реакций, облегчает контакты с окружающими. Наличие проленгированного эффекта позволяет эффективно применять его в амбулаторных условиях. Ее доза 50-100 мг один раз в месяц.

Ведущий: – А как соотнести Ваш диагноз с заключением психолога, в котором указывается только на органические особенности мышления, но никак не на процессуальные? – Нет, там указывается, что мышление, в общем-то… В мышлении есть процессуальные нарушения… – Но в основном заключение сводится к тому, что все изменено по органическому типу. – По органическому типу, да. Есть о чем подумать. - Да понятно. Пожалуйста, есть желающие высказаться? Вопросы?

– Когда она поступала в больницу, это было связано с пьянством? – Да, она находилась в алкогольном опьянении. – Какое у нее опьянение? Картина опьянения? - В алкогольном опьянении она была агрессивна, проявляла злобу, была напряжена, подозрительна, разговаривала сама с собой. – И обычно ее госпитализировали насильно в таком состоянии? – Да, именно в таком состоянии.  Она говорила, что сбежала от своего родственника, сожителя. – Так. Еще – а как у нее было в школе? – В школе она была в асоциальной компании, я уже говорила, это было девиантное поведение. – Нет-нет, обучение. Оценки, экзамены. – Удовлетворительно знает классику, «Онегин» Пушкина, больше ничего. Знает названия. – То есть названия только? – Названия, да. И знает, что есть такой Блок.  И что он написал и кто он такой – не знает. – Хотя закончила общую школу, не вспомогательную. – А диагноз дебильность ей не ставили? – Ей ставили в 6-й больнице психопатоподобный синдром. – Это психопатоподобный, а дебильность? – Нет, не ставили. Я еще здесь думала о пропфшизофрении, но здесь не совсем. – Скажите, пожалуйста, все-таки здесь течение ВИЧ-инфекции в течение 15 лет – Вы не думали, о СПИД-дементных синдромах, или шизофренных формах органических расстройств?

А.А. Глухарева: – Есть над чем подумать, согласна. Если это параноидная шизофрения, и она столько лет течет... Но больная не производит впечатление параноидной. У больной симптомы воздействия и так далее имеют очень большой чувственный компонент, что характерно для органиков и алкоголиков. У нее наверняка есть полинейропатия, и все эти ощущения она примитивно может спроектировать. И поскольку сейчас в обществе все эти гипнозы, экстрасенсорика и так далее витают в воздухе, то она может примитивно интерпретировать это как воздействие. Ведь фабулы фактически нет. Доказательства преследований, причины, за столько лет это как-то должно было бы кристаллизоваться. И, я думаю, у психолога были бы тоже какие-то находки.

Ведущий: – Но Кандинский-то есть? – Кандинский есть, но природа Кандинского… Он очень чувственный. – Идеи преследования есть? – Идеи преследования… Но они все примитивные и очень как бы схваченные, услышанные. Другое дело, что она с детства настолько девиантна была, и настолько это все развивалось примитивно, что, возможно, алкоголь сгладил всю психопатологию. И не только алкоголь, но и ВИЧ тоже. Все это могло сгладить. Но я бы все равно параноидную шизофрению не поставила. – А что бы Вы ей поставили? – Если шизофрению – по-старому это была бы шубообразная. – Так, а есть ли вообще, с Вашей точки зрения, у нее шизофрения? – Вы знаете, я не уверена.

И.П.Лещинская: И я тоже сомневаюсь, что это шизофрения. Я бы поставила шизофреноподобное органическое расстройство. Она похожа на деградированную алкоголичку, наркоманку и так далее. С истероидным еще компонентом. Она же то в наркотическом, то в алкогольном опьянении убегала. И, конечно, она непохожа на больную шизофренией. Девиантное поведение с 12 лет, а ей сейчас 35. 20 лет течения процесса – мы бы видели совсем не то. Она еще молодцом на таких дозах, посмотрите. Ну, ходит, конечно, плохо. Это полиневропатия? - У нее огнестрельное ранение ноги, оскольчатый перелом в бедренной кости.  Это редкость. Органический шизофреноподобный психоз, это большая редкость. – Редкость. Но, это воздействие... Все очень додумывается, очень интерпретируется, очень как-то все примитивно. Разве шизофреник так говорит о воздействии? Наверно, нет. И сказать, что это какие-то персекуторные переживания, либо на фоне острого чувственного компонента, или интерпретативно – тоже нельзя.– Это скорее интерпретативный все же вариант, не острый чувственный. – Ну, интерпретативный, но на фоне ее, опять-таки, зависимости, девиантного поведения. В наркоманической  и алкогольной среде действительно так бывает, и с ее примитивностью она перетрухала, и фантазий много очень.

М.Е.Бурно: ну, конечно, хочется думать о шизофрении, и в этом духе расспрашивать ее, и как-то помогать ей шизофренически думать. Но вот у меня тоже не получается. Слишком как-то все придурковато. Я думаю, что это клинический термин, который помогает клинически отчетливо видеть. Потому что в этом клиническом распросе для меня, во всяком случае, не чувствуется шизофрения, не чувствуется даже примитивной шизофренической личности, то, что называется «привитая» шизофрения, пропфшизофрения. Когда начинаешь ее клинически, психиатрически расспрашивать об этих голосах, об этом преследовании, то получается какая-то белиберда. Да, она знает, что существует учение о гипнозе, и что гипноз может действовать, и Бог знает как. И гипноз даже может быть по интернету. Нам хочется думать о шизофрении. Но воздействие так же, как где-нибудь там, я не знаю, на дискотеке. И она это воздействие чувствует, что веки у нее тяжелые, двигаться тяжело – это совсем не шизофреническое. Это уже такое, по-моему, грубо органическое. Нет схизиса, нет тонкой шизофренической разлаженности. Она всегда тонкая, она всегда неорганическая, она всегда вызывает какое-то чувство шизофренической милоты от беспомощности. Даже при пропфшизофрении, даже когда шизофрения на органически неполноценной почве, эта привитая шизофрения делает органику как-то тоньше, умнее. А здесь – мы же знаем, что она с детства пьет, с детства ВИЧ. То есть, не с детства, но вскоре. И, в сущности, она говорит об алкоголе  как алкоголик, как алкоголичка, оживляясь. Вот такое впечатление, для меня, конечно. И еще вопрос. Было очень хорошее психологическое исследование. Но что это такое: легкая все-таки дебильность или… Я не решаюсь сказать – средней тяжести. Но, может быть, скорее для меня это органическая психопатия Сухаревой. Именно органическая психопатия, с которой чаще рождается человек по причине какого-то повреждения еще в утробе матери. Или это повреждение приобретается, как считала Груня Ефимовна Сухарева, где-то на первом-втором, может быть, немножко еще позже, году жизни. Когда личность у нее не сложилась еще, но вот это повреждение, вот этот изъян, вот эта прореха участвует в пластике личности, и возникает вот такая грубоватая органическая личность с расторможенностью влечения, без царя в голове. Асоциальная сплошь и рядом. Тут и ВИЧ, тут и алкоголь, тут и всякое асоциальное поведение. И своеобразные такие грубоватые фантазии по поводу гипноза, воздействия. Но главное – это, конечно, асоциальное поведение, пьянство, и это возбуждение в состоянии опьянения – обычно эти органические психопаты в состоянии опьянения становятся по-настоящему буйными и творят Бог знает что, и их обычно полиция сразу направляет в больницу, поскольку видятся они как сумасшедшие. Так что, я бы остановился на дифференциальном диагнозе. Либо это пропфшизофрения, конечно, с алкоголизацией, и всю вот эту органическую картину нужно упомянуть. Либо это случай сложного органического поражения головного мозга с шизоформной картиной.

– Заведующий 10-м отделением: С учетом выслушанного мною, я могу сказать следующее. В 12 лет первая госпитализация в детскую больницу – там расстройство личности на фоне злоупотребления психоактивными веществами. Впоследствии три госпитализации в больницу им.Ганнушкина, одна в Махачкале, и вот с 23 января находится у нас. По поводу диагностированной ВИЧ-инфекции: никакой выписки из клинической инфекционной больницы №2 не поступило. Предполагать, что это ВИЧ-инфекция, боюсь, мы не можем. Это первое. С момента поступления у нас была продуктивная симптоматика в виде расстройств восприятия и бреда – никуда мы от этого не денемся. Эмоционального оскудения с января 2013 года я не заметил. И психолог не подтверждает латентных признаков. Наши психологи работают очень хорошо: как только что-то есть, они обнаруживают, даже если не видим мы. Исходя из этого, я бы диагностически сделал следующий вывод, как есть в МКБ: органическое расстройство на фоне ВИЧ-инфекции. Галлюцинаторно-параноидный синдром имеет место. Второй, конечно, диагноз - злоупотребление психоактивными веществами –  оно имеет место. Не знаю, ставить ли только алкогольную зависимость или говорить о полинаркомании, но обязательно нужно проводить трудовую экспертизу. Никакой щизофрении я лично не вижу.

Ведущий: спасибо. Еще есть мнения? Нет. Ну, тогда позвольте мне высказаться. Случай, безусловно, сложный и неоднозначный. Случай запутанный, такой детективный психиатрический случай, но попробуем разобраться.

В принципе, заболевание начинается в пубертате, примерно в 12 лет, и начинается с девиантного или даже делинквентного поведения с дромоманическим синдромом, с наркотизацией. Все типично, как начинается процесс по типу психопатоподобной рано начавшейся юношеской шизофрении, и дальше – больше. Уже присоединяются идеи воздействия, открытости, преследования по мере ее взросления. И дальше в 20 лет уже установлено ВИЧ-инфицирование, и в принципе отрицать ВИЧ-инфекцию мы не имеем права, нет оснований. В принципе, мы этой проблемой – влияние ВИЧ-инфекции на течение шизофрении - в условиях больницы Ганнушкина и нашего института занимаемся. Там концентрируются ВИЧ-инфицированные больные со всей Москвы. И что у нас получилось с доктором Полянским? У нас получилось что, если говорить в двух словах, шизофрения и ВИЧ-инфекция – антагонистически направленные процессы. Когда мы исследовали психопатологически по психометрическим шкалам ВИЧ-инфицированных больных с диагнозом «шизофрения», то оказалось, что выраженность как продуктивной, так и негативной шизофренической симптоматики у них была гораздо менее выраженная, более слабая, чем у больных шизофренией без ВИЧ-инфекции. Если же оценивать влияние ВИЧ-инфекции на течение заболевания, и оценивать влияние ВИЧ-инфекции на мнестико-интеллектуальные функции, в литературе описан так называемый СПИД-дементный комплекс, который развивается при очень низком содержании cd4 T-лифмоцитов. Это уже предтерминальная стадия. Но по нашим данным получается, что СПИД-дементного комплекса у больных шизофренией не возникает. Более того, мы анализировали связи, корреляции между продуктивной психопатологической, негативной симптоматикой и иммунологическими показателями (Т-лимфоциты cd4, cd8) и оказалось, что существует отрицательная связь. СПИД подавляет именно содержание cd4 Т-лимфоцитов. Так вот, чем выше содержание cd4, тем выше выраженность продуктивной и негативной шизофренической симптоматики. По мере снижения титра cd4, то есть по мере нарастания прогредиентности ВИЧ-инфекции, выраженность продуктивной симптоматики снижается. И тут вспоминаются работы, которые проводились в Академическом институте профессором Коляскиной, в частности, о том, что для шизофрении характерно повышение именно активности иммунологической – клеток cd4 Т-лимфоцитов, а при ВИЧ – снижение. То есть получается, что шизофрения замедляет, оказывает, как бы, протективное действие на развитие ВИЧ-инфекции, а ВИЧ-инфекция смазывает картину шизофрении, замедляет прогредиентность шизофренического процесса.

Ведущий синдром на  данном этапе – это, конечно, синдром психического автоматизма. Это симптомы первого ранга по Курту Шнайдеру. Это в центре внимания, это бредовое восприятие. У нее все характеристики автоматизма, от идеаторных до сенсорных и до моторных. То есть, это такой развернутый синдром Кандинского-Клерамбо. У нее есть интерпретация, она может восприниматься как примитивная, как интерпретация больного с органическим процессом. И в этой связи такая картина атипичного синдрома психического автоматизма, которая у опытных докторов вызвала сомнения в плане правомерности постановки диагноза «параноидная форма шизофрении». Но я думаю, что эти сомнения снимаются и объясняются именно тем обстоятельством, что ВИЧ-инфекция вносит такое патопластическое влияние, ВИЧ-инфекция вызывает такую атипию в принципе. Таким образом, на мой взгляд, это сочетание двух заболеваний. С одной стороны, это шизофрения, а с другой стороны – это ВИЧ-инфекция, и за счет этого мы имеем такую стертую, смазанную, незавершенную картину шизофрении.

Вы трактовали это как аффективно-бредовые синдромы. Но об аффективно-бредовых синдромах принято говорить, когда, во-первых, высок удельный вес аффекта, либо депрессивного, либо растерянности, либо тревожного аффекта. И во-вторых, выражен чувственный компонент, острый чувственный бред, образный бред, есть явления инсценировки – этого ничего у нашей больной  не было. Все ограничивалось идеаторными, сенсорными и моторными автоматизмами.

А лечение нейролептиками – это адекватно. Я не совсем понимаю, с какой целью ей назначили седалит.  

-  Окончательный диагноз как будет звучать в истории болезни?

Ведущий: – Шизофрения у больной с сопутствующим органическим поражением в результате ВИЧ-инфекции. И алкоголизм, естественно, тоже внес свою лепту. Иное дело, что она, конечно, несколько атипичная. Атипия в чем? Раннее начало. Обычно параноидная шизофрения у женщин начинается в 24-25 лет. А тут начало с делинквентного, девиантного поведения в 12-13 лет. Но такие продромы тоже описывались.  Спасибо всем.

 

Разбор проведен совместно с независимой психиатрической ассоциацией России (НПА).