Нервная анорексия, успех терапии

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, УСПЕХ ТЕРАПИИ

 

Разбор ведет проф. Ю.И. Полищук,

врач-докладчик А.А.Болдин  (19.11.2014)

 

Пациентка Вера К., 19 лет. Поступила 12.11.14. 

Жалобы: плохое настроение, особое отношение к приему пищи, с эпизодами булимии и голодания, нарушение сна, раздражительность.

Анамнез: Поступление в ПКБ №3 первичное. Мать отца страдала сосудистой деменцией, других заболеваний не выявлялось. Единственный долгожданный ребенок в полной семье.  Ранее матери ребенка был поставлен диагноз бесплодие, около 4 лет она не могла забеременеть.

Мать больной тревожно-мнительная по характеру, была очень тесная связь с ребенком. Отец  более строгий, грубый, взрывной, в воспитании девочки принимал поверхностное участие, практически полностью отстранился от семейных дел, преподает стрельбу и работает спортивным тренером в кадетском корпусе. У матери во время беременности была угроза выкидыша, гипертонус матки, лежала на сохранении. Роды в срок, самостоятельно. В первый год жизни у больной отмечался гипертонус, в первые месяцы частые срыгивания. Вес набирала в срок, с началом самостоятельного питания иногда возникали пищевые причуды, когда она отказывалась от тех или иных продуктов. Масса тела больной держалась в границах возрастной нормы. Росла и развивалась в соответствии с возрастом, рано начала ходить, говорить. Воспитывалась в атмосфере повышенного внимания к ее персоне, отмечалась гиперопека. В детский сад ходила примерно два месяца, постоянно болела, капризничала. Была общительна, но не знала, как познакомиться с детьми. Когда мать ребенка знакомила ее с другим ребенком, то охотно с ним играла, тянулась к детям. Больше времени проводила со взрослыми, любила с ними общаться, играть. С трех лет начала читать, сочиняла стихи, любила пародировать взрослых, выступать перед ними, петь, танцевать. Многие говорили, что ей нужно идти в артисты. Очень любила читать книги. Рано научилась плавать.

По характеру аккуратна, упряма, стремится к самоутверждению, активна, любит привлекать к себе внимание, но это сочетается с нерешительностью, застенчивостью, некоторой боязливостью. Со слов матери, всегда боялась перемен, даже если это были перемены к лучшему. Для пациентки очень важны обещания, в этом похожа на бабушку по материнской линии: если давала кому-нибудь слово, то старалась обязательно его выполнить.

В школу пошла с семи лет, в платную «школу здоровья». Ходить в школу ей очень нравилось, занималась с удовольствием. Закончила первый класс, но папу не устраивала школа из-за слишком, по его мнению, демократической атмосферы, он устроил там скандал, и девочку перевели в другую школу. В это время мама нашла у девочки записку: «Мама, я не хочу идти в другую школу, мама, я хочу умереть». В новой школе быстро адаптировалась, появилась подружка, со слов матери, то  же «своеобразная девочка». Школа была математическая, пациентка больше склонна к гуманитарным наукам. Во время обучения в школе занималась верховой ездой, очень любила ухаживать за лошадьми.

В 12 лет начались месячные. В 16 лет весила 55-60 кг.

У пациентки была очень близкая связь с бабушкой по материнской линии, которая жила в Улан-Удэ, иногда жила вместе с ней довольно продолжительное время. Бабушка по характеру строгая, но справедливая, была большим авторитетом для девочки, та во многом брала с нее пример. Бабушка прилетала на лето в Москву, любила проводить с ней время, общаться. Когда бабушка уезжала,  пациентка несколько дней была «сама не своя», плакала, замыкалась в себе. По настоянию отца родители попытались ограничить общение с бабушкой, и около шести лет она не приезжала.  В 2011 году после долго перерыва бабушка собиралась приехать на все лето, но в марте неожиданно погибла, «была сбита автомобилем». Мать и пациентка переживали смерть бабушки очень тяжело. Однажды пациентке приснилась бабушка, которая как будто прощалась с ней.  Сильно плакала, не спала ночью, устроила истерику. Отец отхлестал ее по щекам, после чего пациентка замкнулась и долго не разговаривала с отцом.

 После смерти бабушки отец как-то сказал: «Хватит себе попу наедать, лучше бы посуду помыла». Мать до сих пор вспоминает этот случай. Девочка очень обидилась и после этого стала тщательно рассматривать свою фигуру, часто измеряла бедра и талию сантиметром. В 2011 году она на лето уехала в Болгарию, в лагерь. После приезда начала ограничивать себя в еде, перестала есть любимые до этого булочки, стала подсчитывать калории съеденного, фотографировать себя. Стала часто говорить, что она полная и ей надо худеть. Попросила маму записать ее на фитнесс. Придя первый раз с фитнесса, была очень рада, улыбалась. Сказала, что встретила подружку, которая очень похожа на нее и тоже хочет похудеть. Начала очень активно заниматься фитнесом дома. Вместе с подругой пробовала различные диеты. Пациентка говорила: «Алина сегодня ничего не ела, и я должна». За месяц снизила вес с 55 до 43 кг. После этого круг интересов пациентки сузился, говорила, в основном, о еде. Много готовила, пекла, изучала рецепты, но сама не ела. Заставляла есть родителей, окунала голову в пищу, чтобы лучше ощутить запах, обжигала себе нос, губы, нравилось смотреть и нюхать пищу, но есть себе запрещала. Началась аменорея. Родители сразу стали обращаться к врачам. Девочка получала рисперидон, ципролекс, однако, изучив аннотацию рисперидона, отказалась от него, так как прочитала, что от него поправляются. Позже была консультирована профессором Гофманом, был назначен этаперазин с ципролексом. В 2012 году была госпитализирована в ПБ № 6, но родители забрали ее через сутки, после того, как пациентку начали насильно кормить, После госпитализации сказала: «Я не хочу долго жить, хочу умереть в 19-20 лет».

Продолжала учиться в школе. Готовилась поступать в литературный інститут, но в июне 2013 года не сдала ЕГЭ по математике. После этого снизилось настроение, появилась апатия, не выходила на улицу, перестала ухаживать за собой. Со слов матери, «ходила по квартире с планшетом, в котором были разные экзотические рецепты, которые она мечтает приготовить». ЕГЭ пересдала в 2014 году, но поступать в институт не стала, - «нет сил учиться».

Год назад перестала принимать лекарства. В последнее время появились частые эпизоды булимии, с последующим вызыванием рвоты. Диуретики, слабительные не принимает. Появились явления дисфории, кричит на родителей, не может смотреть, как они едят. Со слов матери, если раньше пациентка ее жалела, успокаивала, то теперь «ей как будто нравится, когда я страдаю, для нее лучше, когда я переживаю». Дает себе изнурительные физические нагрузки, чтобы «скинуть съеденное». Ослабла и продолжает терять вес.  Вес при поступлении 34 кг. Рост 165см. Лекарства дома не принимает, прячет их от родителей, отказывается идти к врачу. Доставлена в ПБ матерью, обманным путем. Госпитализирована в недобровольном порядке по ст. 29 А, В Закона о психиатрической помощи.

Сомат.статус: Среднего роста, пониженного питания. Вес 37,5 кг, рост 165 см. Тургор снижен. Кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся, цианотичные. Атрофия подкожно жировой клетчатки. Повышенная ломкость ногтей. Периферических отеков нет. Язык сухой, обложен беловатым налетом. Зев чистый. Дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца приглушены ритмичные, ЧСС 98 в минуту. АД 90/60 в последнее время является привычным. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус. Зрачки равновеликие. Нистагма нет. Лицо симметричное. Тонус мышц в норме. Сухожильные рефлексы д=с, острой менингиальной и очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Пальце - носовую пробу выполняет четко. Общий анализ крови: лейкопения, анемия (снижено железо, гемоглобин). б\х К, Na в норме, глюкоза 3,92). Вес на 17.11.14 (38,150 грамм).

Психический статус: На беседу пришла самостоятельно. Войдя в кабинет, села в сгорбленной, неуверенной позе. Понимает, что находится в ПБ. Внешне аккуратно одета, с большим количеством макияжа на лице. В словесный контакт с врачом вступает с некоторым недоверием и напряжением. Вначале о своем состоянии говорит неохотно, тихим голосом. Затем в процессе разговора  успокоилась, стала отвечать более уверенно и подробно. Манерна, говорит, особым образом вытягивая слова, поднимает глаза вверх. Мимика несколько обеднена. Оживляется при разговоре об анорексии. В месте, времени, собственной личности полностью ориентирована. Сообщает, что когда смотрит на себя в зеркало, видит, какая она стала уродливая, но «я люблю эти кости, вижу что я страшная, но я не могу отказаться от этих костей». Считает, что у нее болезнь, но уверена что справится с этим сама. Просит немного увеличить ей вес, на 5 кг, «но больше не надо, не хочу быть толстой». Говорит, что она согласна, если врач будет приезжать к ней домой и кормить ее лично, проверять прием лекарств, что она не может жить без родителей, не может и часа провести вне дома. Сообщает, что дома наблюдаются приступы «обжорства», которые она не может контролировать, иногда ест из мусорного ведра, куда сама выбрасывает еду, ест сырые не размороженные продукты, затем после раскаянья, вызывает рвоту. Обращает внимание, что в последнее время ей трудно сосредоточиться,  т.к. думает только о еде, и если раньше любила заниматься творчеством, то сейчас не может этого делать. Настроение сниженное, так как видит, как страдает мама. Мышление обстоятельное, многословная, с поверхностным восприятием и формальным отношением. На вопрос об отношении к смерти, немного подумав, ответила, что думала выброситься из окна в ПБ№6 им. Соловьева, когда ее насильно кормили.

Узнав, что госпитализируется, начинает кричать, демонстративно заламывать руки, причитать, громко без слез плакать, падает на колени, постоянно повторяет «я умоляю». После беседы быстро успокаивается, следует за персоналом в отделение.

Поведение в последние два дня упорядочилось, нормализовался сон, ест больничную пищу отмечая, что она очень вкусная, отмечает расширение рациона, начала включать мучное, хлеб, которого не ела около двух лет, питание дробное. Со слов мед персонала, эпизодов вызывания рвоты не было. В отделении стала общаться с другими пациентами. Без уговоров согласилась на участие в конференции. Интересуется длительностью лечения и возможностью амбулаторного лечения, так как довольна успокаивающим действием лекарств.

Лечение: С учетом предстоящего разбора мы постарались минимизировать лекарственную терапию для сохранения чистоты клинической картины. Кветиапин – пролонг 200 мг\на ночь. В дальнейшем планируется назначение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

 

Беседа с больной.

 

– Верочка, здравствуйте! Вот сюда проходите, пожалуйста, на этот стульчик присаживайтесь. Здесь все врачи, многие Вас уже знают, поэтому мы пригласили Вас для того, чтобы поинтересоваться, как Вы себя чувствуете на сегодняшний день. – Хорошо. – Хорошо чувствуете? Жалоб никаких нет у Вас? – Нет. – Ни на слабость, ни на утомляемость? – Нет. – Ни на изменение аппетита, ни на сон? – Нет. – Нет. Хорошо себя чувствуете. – Да. – Сколько длится это улучшение состояния уже? В течение, какого числа дней Вы так себя стали чувствовать, будучи здесь у нас в больнице? – Где-то со второго дня поступления. – Даже со второго дня поступления, да? – Ну, не со второго, но в конце второго дня, вот так вот. – В конце второго дня. Но это проходило постепенно? – Постепенно. – Чего не хватает до полного здоровья, до хорошего самочувствия, если можно так Вас спросить? – У меня еще остались небольшие такие страхи, которые я стараюсь преодолевать. Например, перед мучным. – Перед мучными продуктами, изделиями страх, опасение остается. – Да, да-да-да. – Но Вы их все равно употребляете? Хлебушек кушаете? – Уже отщипываю с каждым разом больше и больше. – Все больше и больше. Удовольствие получаете? – Да. – Вам нравится вкус этого хлеба? – Да. – Вам нравится вкус, но все-таки опасения какие-то остаются. Или страх настоящий? – Остаются, но вот, например, я съедаю кусок – в следующий раз мне уже гораздо легче съесть его, я тогда отщипываю побольше кусочек. В следующий раз я стараюсь еще побольше. То есть с каждым разом… – Побольше, увеличиваете объем. – Да. Так легче. – Легче. Правильно, конечно, постепенность. – Сразу много я бы испугалась. – Разумно. Нельзя сразу. Очень постепенно, по небольшим кусочкам нужно. Верочка, а какое было самочувствие при поступлении сюда, в больницу? – Оно у меня уже улучшалось, потому что я уже очень устала, и мы с родителями вместе стали выходить из этого состояния. Но в больнице сначала у меня, конечно, был большой стресс, потому что я не готова была. – Обстановка вся, сама больница – это потрясение такое было эмоциональное, да? – Да. – Но сейчас Вы не жалеете о том, что все-таки Вас поместили в эту больницу?  – Нет. – Не жалеете? Ведь состояние улучшается, и перспективы вполне хорошие. – Да, потому что сейчас я уже стала ощущать себя полноценным человеком, а не каким-то… – Ущербным. – Да. Я себя не ощущала человеком. Я ощущала себя существом, которое вот живет в какой-то скорлупе. Даже когда я выходила на улицу, я не могла ощущать себя такой же, как все люди. – Все люди. – Да. – А как Вы себя ощущали? Какой именно? Изолированной, ущербной? – Ущербной, ущербной. – Неполноценной? – Да. – В каком именно отношении, прежде всего, неполноценной? В плане еды, питания или в плане внешности? – Да, в плане внешности. – В плане внешности. – Потому что я стала уже совсем ужасно выглядеть. – Вы понимали, что остается кожа и кости, что на Вас начинают… – Да, на меня смотрели, обсуждали. – Смотрели, обращали внимание, так ведь? Особенно в летний период времени, когда нельзя было скрыть одеждой все эти, да? Вы понимали, что это уже ненормально, и что надо что-то делать? – Да. Я еще начала, потому что мне не хотелось… Ну, я устала от этого всего. – Измучилась уже. – Потому что мои сверстники, они живут, они интересуются жизнью, они веселятся, ходят в кафе, а я ничего этого не получаю. Я просто прожигаю свою жизнь вот так. – Впустую как бы, без смысла? Или Вы видели какой-то смысл, какую-то цель, когда Вы начинали ограничивать себя в питании? – Нет. – Нет? А как это все начиналось? Какова причина, почему? Откуда это все взялось у Вас? Крайнее ограничение, вызывание рвот, похудание резкое… Вы сами себя доводили до такого плачевного состояния. Во имя чего? Во имя какой цели и смысла? Чем Вы руководствовались? – Не знаю. Какими-то лживыми, наверное, идеалами. – А именно? Расскажите немножечко. – Ненормальной худобой. – Вот это был для Вас вначале как бы идеал внешности – худоба, грациозность такая вот. Откуда появился этот идеал, как он возник? Какие причины были его появления, формирования? – Вернее, идеала не было. Я никогда не любила кости, слишком ярко выраженную худобу, просто я потом не смогла остановиться. Мне казалось, что надо еще про запас пару килограмм, еще… Вот так. – Все-таки Вы как-то сопротивлялись, не были полностью поглощены эти лживым идеалом, да? – Нет, кости мне не нравились. – Не нравились. – Скелетом я быть не хотела. – Не хотели. Хотели быть миниатюрной просто. Но остановиться уже Вы были не в состоянии на этом пути, на этой дороге. Чем Вы были охвачены, и что не позволяло Вам остановиться? – Страх, что я начну кушать, и все вернется. – Страх был такой, он доминировал? – Да. – Он доминировал, поэтому Вы продолжали резко ограничивать себя в питании. Но, по-видимому, родители обращали на это внимание. Они пытались Вас уговорить, как-то склонить к тому, чтобы Вы питались более нормально? – Да. – Так? Настаивала мама. А папа? – Они оба. – Были озабочены? – Да, очень. – Очень были озабочены, взволнованы. И как они пытались Вас все-таки как-то направить на путь нормального питания с тем, чтобы дальше не продолжалось? – Сначала разговорами, уговорами. Но они никогда не проявляли насилия, потому что насилие в нашей семье… – Не принято? – Не принято, да. Вот не было такого, что связывали, сажали за стол и кормили насильно. – Не было никогда такого? – Нет. – Не было никогда такого. А ведь в больнице такое было, да? Эпизоды принудительного питания. – В этой – нет, слава Богу. – Это в клинике неврозов Соловьева, да? – Нет, где я сейчас. А, в 6-й?  – В 6-й. – В 6-й больнице было такое. – И Вас это потрясло? – Это было очень-очень ужасно. – Тяжело, ужасно было. У Вас даже появились мрачные мысли какие-то. – Да. – Это впервые такие мысли появились? – Да, из-за того, что вот так вот со мной… – Это в качестве протеста? Или просто не хотелось жить? – Просто я была настолько в шоке, ну, я не знаю, как это описать состояние, что мне действительно не хотелось… Мне хотелось исчезнуть, провалиться, и все. – Покончить, чтобы это не продолжалось. Уйти от этого любой ценой. А мысли до этого о том, чтобы уйти из жизни, или после этого эпизода возникали иногда? – Нет. – Не возникали. Хорошо, спасибо. Настроение сейчас ровное? – Да. – Спокойное, уравновешенное? – Да, хорошее. – Хорошее даже, да? Чему Вы радуетесь? Что Вам приятно? – Мне приятно, что я наконец-то ем ради вкуса пищи. – Получаете удовольствие от вкуса, запаха, вида пищи, да? – Да, удовольствие. Я уже мечтаю о том, как я выйду из больницы, встречусь с друзьями, и мы пойдем в кино и летом поедем отдыхать куда-нибудь. – Обязательно, конечно. Значит, Вас радует эта перспектива. – Да. – Вы поддерживаете какие-то отношения со своими подружками, сверстницами? – А сейчас я не могу, потому что в больнице. – Условия больницы закрыты, так что этого нет. – Да. – А взаимоотношения с мамой и папой до того, как Вы начали практику резкого ограничения в питании? Там было все гармонично, там было все спокойно или были какие-то трения, шероховатости? – Вы имеете в виду до моей болезни? – До болезни, да, до болезни. – Да, мама у меня болеет, она инвалид, у нее грыжа спины, и она, естественно, периодически очень нервничает, переживает, плачет. У нее депрессии такие случаются. – Депрессии. Вам ее жалко? – Да. – А папа? – А папа – просто вспыльчивый характер, иногда он не может сдержаться, они начинают ссориться, и я очень переживала всегда. – Сколько это длилось, вот такие конфликтные отношения? – Это вот с тех пор, как я переехала от бабушки к ним жить. С 6 лет. – С 6 лет. Это длительный период. – Да. Периодически были ссоры крупные, да. – И всегда Вы очень тяжело переживали это? – Да. – Тяжело оставалось. Вот как-то папа сказал обидные слова Вам, Вы помните? Вы рассказывали доктору об этом. В отношении Вашей внешности. Не помните? Не было такого? – Ну, он не то что… – Что, дескать, «ты наела слишком какие-то части тела». – Ну, он всегда говорил в грубоватой форме. – Грубовато. – Когда разозлится, мог вообще назвать… – Обидным словом? – Да. – Обидным словом. И Вас это ранило, Вы это остро переживали всегда. А сейчас отношения с папой стали более спокойными, мягкими? Или все-таки какая-то немножечко настороженность, отчужденность, недопонимание остается? – Сейчас все понемножку устанавливается. – Устанавливается. – Как я успокаиваюсь, так и, естественно, выравниваются отношения с родителями. Потому что когда я болела, естественно, я к ним очень плохо относилась, меня раздражало все. – В чем это проявлялось, Ваше раздражение? Плакали ли Вы, повышали голос, отвечали резкостями, куда-нибудь уходили? Как Вы это все переживали, в каких формах? – И плакала, и истерики были. – Были истерики. – И грубила даже. – А потом? – Но потом мне становилось жалко. Я такой человек, очень эмоциональный, вспыльчивый. Я вот могу накричать даже. – Резко, грубо. – Да. А потом, когда я немножко… Но я обычно очень быстро успокаиваюсь. У меня начинает просыпаться совесть, я иду и извиняюсь по-любому за то, что я так… – Сожалели, что так Вы выражались, высказывались, реагировали? – Да. – Обычно было как-то не по себе.

Какие вопросы к Вере по ее состоянию? Пожалуйста.

– Скажите, пожалуйста, кроме того, что было стремление быть такой девочкой-тростиночкой худоватой, как еще Вы относитесь к своей внешности? Не было ли у Вас желания поправить что-то еще в своей внешности? – Нет. – Вот смотрите в зеркало – все нравится Вам в зеркале в Вашем лице? – Когда, например, я не высплюсь или неважно себя чувствую, то не все, конечно, нравится. Ну, а так я не столько за лицо переживала, сколько за фигуру. – Сколько за фигуру? – Да. – Просто сейчас, знаете, есть такая косметическая хирургия, и молодые девушки сплошь и рядом себе… Можно сделать нос какой-то, уши, лицо какое-то совершенно другое. – Нет. – Такого не было?  Таких мыслей не было? – Нет, я никогда не хотела исправлять что-то хирургическим способом.

– Верочка, какие у Вас планы вообще на жизнь? Кем Вы хотели бы стать, и какой бы вес для Вас считался идеальным для того, чтобы чувствовать себя комфортно? – Нет, может быть, для меня считался бы идеальным вес 45 килограмм, но я не хочу сейчас думать о весе. Я хочу просто кушать и не задумываться о том, потому что, достигнув 45 килограмм, он, может, дальше захочет набираться. Это опять ограничение, значит, опять я начну из-за этого нервничать. Я не хочу. Я хочу забыть вес. – А кем бы Вы хотели быть в жизни? Какой профессией овладеть, чем заниматься? – Журналистом. – Журналисткой. Международным журналистом или вообще? – Нет, вообще пока просто. –Хорошо.  Верочка, в какой мере Вы понимаете, что то, что с Вами произошло, носило болезненный характер, ненормальный характер и послужило основанием для помещения в больницу, которая Вам теперь помогает, улучшает Ваше состояние? Вы поняли до конца, что это было болезненное состояние, ненормальное?  – Естественно. Я это давно поняла. – Давно поняли. – Просто у меня не совсем хватало сил на то, чтобы… – Самой справиться с этим. – Да. – Понятно.

Ведущий: Есть ли еще вопросы? Верочка, может, у Вас есть какой-то вопрос или просьба к врачам, которые Вас лечат, или к другим собравшимся коллегам, специалистам? Что-то уточнить, что-то выяснить дополнительно? – Нет. – Или у Вас особо желания нет, Вам в целом ясно, в какой Вы находитесь ситуации, как идет процесс лечения? – Ясно. – Есть ли у Вас уверенность в том, что победа будет окончательная над болезнью? – Да. – Есть уверенность. – Я точно сейчас знаю, что я ни за что не хочу возвращаться туда, ни за что. Это мне кошмары снятся, что я туда возвращаюсь. Я не вернусь туда. – Вы имеете в виду что именно? «Не вернусь» – куда именно «не вернусь»? – В эту болезнь. – В эту болезнь, так? И в качестве предупредительных каких-то шагов, что Вы намерены выполнять и что Вы намерены избегать? – Если у меня будут появляться мысли опять какие-то о своем весе, о том, чтобы подсчитывать калории и худеть, то я сразу пойду к психологу в психдиспансер, чтобы опять поработали со мной. – Помощь, поддержку получить, разъяснения и не допустить дальнейшее… – Да. Потому что опять выкарабкиваться – это будет еще тяжелее. – Очень тяжело. – Второй раз, наверное, я не смогу уже. – Да, чтобы не было рецидива и повтора того, что было. Это был кошмар просто, по-видимому, какой-то. Вы правильно все думаете и рассуждаете совершенно верно и справедливо.

Если у Вас нет вопросов, если нет вопросов у докторов, то, по-видимому, мы можем Вас поблагодарить за беседу, за согласие прийти сюда к нам, рассказать о себе, о своей болезни, и главное – пожелать Вам окончательного выздоровления, выполнения всех советов и рекомендаций врачей и дальнейшего успешного пути жизненного, овладения профессией, о которой Вы мечтаете. – Спасибо большое. – Мы думаем, что так все и будет. – Спасибо большое. – Всего Вам доброго. Будьте здоровы!  Будем ждать Ваших статей. – Спасибо. До свидания! – До свидания!

 

Ведущий: Александр Андреевич, прошу на трибуну. Вам слово для анализа этой истории болезни, для дифференциальной диагностики, прогноза и окончательного резюме. Слушаем Вас.

Врач-докладчик: Настоящее психическое состояние можно характеризовать как нервную анорексию в стадии кахексии, в сочетании с нервной булимией как самостоятельным заболеванием, на фоне акцентуации истерических черт личности. Особенностями заболевания являются сверхценный характер дисморфоманических переживаний, умеренная выраженность аффективных расстройств, идеи отношения, снижение веса больше 15%, аменорея, потеря веса вызывается самим пациентом за счет вызывания у себя рвоты. Страх перед полнотой сохраняется на уровне навязчивой или сверхценной идеи, снижение настроения, необоснованный гнев и чувство обиды. Увлечение темами, связанными с едой, внезапный интерес к приготовлению пищи, коллекционирование рецептов, просмотр книг о кулинарии, приготовление блюд для родственников, интерес к разным диетам, отдельное питание от семьи, изменение поведения, раздражительность, грусть, сниженное настроение. С детства отмечалась акцентуация в плане инфантильности, незрелости, демонстративности, астенических нарушений. В характере преобладали черты аккуратности, некоего упрямства, стремления к самоутверждению, активность. Любит привлекать к себе внимание, но это также сочетается с нерешительностью, застенчивостью, некоторой боязливостью. По мнению некоторых авторов, этот тип можно отнести к холодным истерикам, и именно они склонны к образованию сверхценных идей, они очень настырны. У нее игра, но монотонная, тусклая игра.

Основной вопрос: нозологическая принадлежность состояния. Дифференциальный диагноз следует проводить между самостоятельным заболеванием нервной анорексии и заболеваниями шизофренического спектра, где более выраженные расстройства мышления, более выраженные идеи отношения, более заметно снижение настроения, выраженная полидисморфомания, а также парадоксальная убежденность в уродливой полноте, даже при дефиците массы тела, присоединение деперсонализации, дереализации, дереализационных переживаний, бесплодное мудрствование, более выраженное снижение критики. Сказать, что ее некритичность является выражением дефицитарнности мышления, ярких расстройств мышления, мы не можем. Исходя из ее текущего статуса, я не обнаруживаю заметной эндогенно-процессуальной симптоматики, ни негативной, ни продуктивной.

Диагноз: Нервная анорексия, стадия кахексии F.50.0 в сочетании с нервной булимией F.50.2 у личности с преобладанием истерических черт характера. (Истерическое расстройство личности, декомпенсация F.60.42)

Прогноз на данный момент, в условиях сегодняшнего дня. Нервная анорексия, конечно, может носить хронический характер, но сейчас явление этой нервной анорексии постепенно редуцируется, и прогноз в этом плане более-менее благоприятный.

Ведущий: Более или менее? - На данный момент более. – Но это все-таки ремиссия или начало выхода в ремиссию? - Начало выхода в ремиссию.

Ведущий: Пожалуйста, вопросы к докладчику по анализу данного наблюдения.

– Скажите, пожалуйста, я так понял, что депрессивное состояние сопутствовало анорексии. Как Вы квалифицировали эту депрессию, как бы Вы ее описали? В чем ее особенности основные? -  Депрессивный синдром входит в структуру нервной анорексии. И мне все-таки кажется, что это больше на фоне  вот этой нервной анорексии, а не какой-то эндогенный процесс. - Но психогенная составляющая была у нее до этого? - Конечно, она реагировала. Конечно, отрицательная ситуация в семье усиливала анорексию.

Ведущий: Скажите, Александр Андреевич, вот кветиапин пролонг – это хорошо, мы видим, что он работает. А психотерапия? Каким видом терапии Вы пользовались? Применялись ли по отношению к этой пациентке какие-либо виды психотерапии или нет? - Я неоднократно, практически каждый день с ней беседовал после ее госпитализации, после моего первичного осмотра, и эта психотерапия проходила в рамках рациональной психотерапии, после которой уже на второй день она… - В чем заключались основные опорные пункты Вашей рациональной психотерапии? В чем они состояли? - Разъяснение данного ее состояния в рамках вот этой тяжелой реакции на госпитализацию. – Элементы когнитивно-бихевиоральной психотерапии не использовались? - Использовались, но…

И.П.Лещинская:  Мы с доктором совместно курировали эту больную. Она вообще не в нашем  отделении, но мы с ней беседовали. Никакой, конечно, психотерапии мы с ней не могли проводить. Она лежит только третий день, тут надо снять аффективную напряженность переживаний, и только после этого заниматься психотерапией. Конечно, мы возлагаем большие надежды на наших психотерапевтов больничных, которые ей займутся и в рамках когнитивной, и бихевиоральной психотерапии, и, возможно, еще какие-то методики, и аутотренинга определенного. Но это все, мы думаем, будет немножко позже, а пока надо медикаментозно ее скомпенсировать.

– Я бы сказал, что недостаточно прозвучала железодефицитная анемия. - Мы лечили, конечно. -  Соматогенез, а не только психогенез и эндогенез.

Ведущий: Соматический фактор тоже важен. Это надо, конечно, добавить, если она получала укрепляющую терапию общесоматическую. - Она получает терапию, да. - Что по этой линии Вы использовали? Антианемические средства применялись, нет? Дисбаланс все-таки был у нее. - Препараты железа, витаминотерапия. - Так, так. Еще что? Больше ничего терапевт не рекомендовал? -  Вот это терапевт как раз рекомендовал. – А по линии диетотерапии что-нибудь предпринималось или нет? Какая-то последовательность изменения рациона, его калорийности, его состава, белки, жиры, углеводы? Или она получала какой-то общий стол? - Общий стол. Но тут, мне кажется, положительный эффект уже идет от того, что она начинает в рамках этого общего стола какие-то свои… Сильно ее загонять в какие-то рамки не хочется в этом плане. - Она сама идет испытательным подходом. - Она регулирует, да. И с учетом того, как она реагирует в силу своего характера на какое-то давление на нее, вот тут… -  Ограничений Вы избегали. - Да. Также и в рамках каких-то условий ее именно в стационаре.

-  А как Вы относитесь к инфузионной терапии общеукрепляющей? - Глюкоза у нее в норме, по биохимии калий, натрий тоже в пределах нормы. Вот какое-то парентеральное питание в этом плане можно, конечно, использовать, номы не считали необходимым, и терапевт не советовал.

– Она получала рисполепт и ципралекс. Рисполепт она бросила потом принимать, а  ципралекс продолжала. Вы планируете ципралексом ее лечить или другим серотонинэргическим антидепрессантом? - Я думаю, да…

Ведущий: Есть ли еще вопросы? Нет больше вопросов. Спасибо, Александр Андреевич, присаживайтесь. Переходим к обсуждению, к свободному высказыванию по результатам проведенного анализа по динамике, по этиопатогенетическим механизмам данного болезненного состояния, по диагностике и прогнозу. Пожалуйста, коллеги, давайте, высказывайтесь. Хотя бы по каким-то, может быть, не слишком общим, а частным, конкретным вопросам. Все ли делается правильно? Все ли разделяют оптимистический прогноз? Что еще можно посоветовать, порекомендовать в плане реабилитации, психосоциальной реабилитации, психосоциальной терапии, может быть, или просто психотерапии в сочетании с фармакотерапией?

К.В.Андиров: Здравствуйте! 1-й филиал, заведующий отделением интенсивного оказания помощи Андиров Кирилл Валерьевич. В клинике заболевания обращают на себя внимание особенности воспитания, симбиотическая связь с матерью, симбиотическая привязанность к бабушке, гиперопека. Нельзя не обратить внимания на индивидуальные органические нарушения и такую доминирующую позицию отца. Личность была особенной с раннего возраста, так она развивалась. Были черты тревожности, обсессивного расстройства, перфекционизма, черты незрелости и демонстративности, истерических проявлений. Все-таки по анамнезу еще до истории с анорексией мы видим, насколько я понял, реакцию на смерть бабушки, что никак нельзя отнести к заболеванию анорексия, а можно отнести к личностной патологии, с моей точки зрения, и поэтому в данном случае, мне кажется, диагноз правильный, но я бы его перевернул. Все-таки ей 19 лет, можно говорить, в первую очередь, о личностных особенностях, о расстройствах личности из группы незрелых и уже с синдромом анорексии и булимии – все-таки его можно засунуть в один синдром – и аффективными колебаниями. По лечению – ну, как бы, пока победителей не судят. По лечению назначен первичный нейролептик, который сработал и как корректор поведения, и как седатик. Помимо нейролептика, считаю, нужно рассмотреть возможность назначения нормотимика, может быть, карбамазепина – надо сделать электроэнцефалограмму, посмотреть, там ожидаемая органика была. В антидепрессанте я не вижу на данный момент вообще потребности, и, может быть, ограничиться сероквелем и карбамазепином.

Участник разбора: Я считаю, что в данном случае все-таки о каких-то расстройствах личности говорить рано. Не настолько выражены эти черты личностные у этой девушки. - Личность сформирована или еще не совсем сформирована? - Личность не совсем сформирована, конечно. Она инфантильная, незрелая, и диагноз, конечно, «нервная анорексия» как единое заболевание – с этим я согласен. Личностные черты: помимо истероидных выраженных, характерны еще немного психоастенические – нерешительность, зависимость от мнения окружающих, возможно, некоторые ананкастические черты. Ананкастные расстройства часто сочетаются с нервной анорексией. Что касается того, как протекало заболевание, то тут отчетливо виден провоцирующий психогенный фактор – это высказывание отца, которое привело к такому поведению девушки, и там уже все постепенно развивалось. Лечение, в общем-то, лекарственное, тут можно разные препараты принимать, но считается, что патофизиологический механизм – это избыток серотонинэргического механизма для нервной анорексии, тогда как для нервной булимии это недостаток наоборот серотонинэргического механизма. Также, конечно, необходима психотерапия. Помимо рациональной, поведенческой можно применять различные виды. Можно применять и арт-терапию, тем более, что она склонна к творчеству, любит рисовать, любит читать и так далее. При желании, конечно, можно пробовать аутогенную тренировку, но это, я думаю, здесь меньше. Но в любом случае мне кажется, что прогноз достаточно благоприятный. - В силу чего? - В силу того, что все-таки все это заболевание развилось в ответ на острый стресс, связанный с поведением отца, и кроме того, лечение было начато не так поздно. И личностные черты все-таки не настолько ярко выражены, чтобы говорить о том, чтобы это ядерная психопатия. - А медикаментозно что? - Медикаментозно можно применять серотонинэргические антидепрессанты, можно продолжать сероквель-пролонг. -  А Вы считаете, ее состояние улучшилось из-за того, что она кветиапин пролонг принимать начала? - Нет, я не думаю, что это от кветиапина пролонга. - Больница помогла? Ситуация, общение? - Да, все вместе помогло, спало напряжение нервно-психическое.

Елена Владимировна (?): Я хотела сказать о том, что принимала пациентку я, поэтому сероквель пролонг – это мое назначение. Я хотела объяснить смысл. У девочки еще с 2011 года, как это можно было полагать, исчезли менструации, а ранее они ходили достаточно регулярно, с нормальной периодичностью.  Она потеряла 15 килограмм за раз.  Поэтому, беспокоясь за ее гормональный фон, я выбрала сероквель пролонг для начала терапии, так как он считается наименее воздействующим на пролактин. Кроме того, она бросалась на пол, кричала, была очень удручена госпитализацией. Она, конечно, с ней смирилась после беседы, но, тем не менее, нужны были седативные компоненты и возможность не назначать дополнительных ночных препаратов. На тот момент моя мысль была свести к минимуму назначение лекарственных препаратов, и поэтому был выбран сероквель пролонг как наиболее функциональный и удобный в приеме. К тому же, она вызывала рвоту, а сероквель пролонг прилепляется, его трудно из себя вырвать. Антидепрессанты мной, если бы я ее вела, не планировались, так как у нее сохранялся гипертимный аффект, подъем с активной деятельностью в течение всего периода заболевания, особенно усиливающийся ципралексом, назначенным предыдущими врачами. Планировалось его заменить именно на те препараты, что рекомендовал предыдущий доктор, хотя я бы не хотела назначать карбамазепин, потому что он не очень хорошо переносится в больших количествах.

Ведущий: Есть ли желающие еще что-то сказать, добавить? Я вижу, что нет желающих. Тогда, видимо, мы будем выходить на финишную прямую, и мне, как ведущему, наверное, тоже следует высказать свое отношение, свое мнение по этому красивому, я бы сказал, клиническому наблюдению.

На мой взгляд, это классический случай действительно нервной анорексии, булимии, потому что булимические проявления имели место, анорексия совершенно тоже в классическом виде.

Надо сказать, что за последнее время наши СМИ, особенно, конечно, телевидение, уделяют этой проблеме достаточное внимание. Мы видели, как на экране демонстрировался ряд довольно красноречивых случаев нервной анорексии с выраженной кахексией, и это подвергалось всеобщему показу, обсуждению, против чего я обычно готов возразить, ибо показ случаев прежде всего психической патологии на так называемых ток-шоу, с моей точки зрения, недопустим, потому что вокруг этого сразу же возникают различные дилетантские, обывательские суждения и различные кривотолки, и сами пациенты, которые попадают в поле этой демонстрации, конечно, получают дополнительное психотравмирующее воздействие, стрессовое воздействие, и это наносит ущерб самим пациентам.

Доказывать, что это классический пример нервной анорексии и булимии, мне думается, нет оснований.  Сама больная адекватно отвечала на почти все поставленные вопросы, и это говорит о ее критическом, достаточно полном отношении к своему болезненному состоянию. Это залог положительного прогноза, особенно если добавить к этому ее ответы относительно нежелания ставить какой-то предел в отношении своего собственного веса, массы тела. Она не хочет и побаивается говорить о каких-то горизонтах, о каких-то критериях, к которым она должна подойти. Она проявляет осторожность, она проявляет сдержанность и понимает необходимость постепенного выхода из этого состояния. Кроме того, она рассчитывает на помощь и поддержку со стороны психологов и врачей, что также свидетельствует о достаточно глубоком критическом отношении к этому болезненному состоянию. Для анорексии, булимии эндогенного, процессуального происхождения это, конечно, не типично, не характерно. Я уж не говорю о том, что сам синдром, переживания не носили, конечно, бредового или бредоподобного характера.

Это сверхценная идея, которая возникла на основе психогенных невротических расстройств в форме невротической дисморфофобии. Почему психогенных? Почему невротической? Потому что генез этого заболевания, на мой взгляд, тесно увязывается с семейной ситуацией, с семейными взаимоотношениями и перфекционистскими  установками как у родителей, так и у их дочери", что неоднократно подчеркивалось в литературе, в том числе и психоаналитической литературе. Взаимоотношения между родителями, взаимоотношения между родителями и ребенком, тем более единственным ребенком, по отношению к которому проявлялись гиперопека и перфекционистские установки, могут стать тем началом, тем источником, который запускает психогенные механизмы нервной анорексии, особенно в период пубертата и постпубертата, особенно у девочек, которые озабочены на этом этапе своей внешностью, своей фигурой, и всякое психотравмирующее воздействие в виде обидного слова, даже единственного слова, единственной реплики, может запустить весь этот сложный и опасный механизм, который чреват серьезными последствиями. Она этого на данный момент избежала – этого перелома, этой тенденции к уменьшению массы тела, которая нередко сопровождается даже смертельными исходами. Вот на ток-шоу демонстрировались несколько таких случаев, один или два, с печальным исходом в последующем, с учетом катамнеза.

Тот факт, о котором она сама открыто сказала, что между родителями существовали длительное время конфликтные отношения с ссорами, скандалами, которые она очень остро и болезненно переживала, конечно же, неблагоприятным образом сказался на ее психическом состоянии с учетом, действительно, акцентуированных черт. Можно согласиться, что это были преимущественно истерические черты, черты, не достигающие, конечно, степени расстройства личности, а такой акцентуации. Может быть, к истерическим примешивались и некоторые сензитивные черты личности в виде некоторой нерешительности, заниженной самооценки – это сочеталось. На эту почву падает затяжная психотравмирующая ситуация, и, наконец, последней каплей являются слова отца, что она наела себе заднее место, «попу».

Так часто бывает. Неосторожное слово, неосторожное выражение, особенно в присутствии других лиц,  является механизмом запуска вот такой поведенческой патологии.

Радует то, что изоляция из семейной среды, несмотря на негативные, может быть, аспекты пребывания в больнице, стала позитивным, мне думается, элементом в ее саногенезе. Правильный выбор нейролептика, который снял напряжение, способствовал упорядочиванию нейроэндокринно-вегетативной системы и восстановлению нормальных пищевых функций, и, конечно же, психотерапевтический заинтересованный подход лечащих врачей, - все это включилось в  терапевтический комплекс. И то, что она настолько позитивно, активно и эффективно откликнулась на эти терапевтические воздействия, говорит о том, что это, конечно, не эндогенные механизмы, это невротические механизмы, и прогноз, действительно, с моей точки зрения, достаточно положительный при учете ее сознательного, критического, разумного, толкового отношения.

Пока она астенизирована. Астенические проявления видны и в тихом голосе, и в мимических проявлениях. Тем не менее, этот астенический симптомокомплекс, уже постепенно идет на убыль.

Необходимо уделять больше внимания соматическому состоянию. Нужно продумать еще последовательность ее питания, что необходимо сделать с учетом мнения специалистов, которые знают особенности тактики и стратегии пищевого режима при выходе из таких состояний. Я полагаю, что есть соответствующая литература, есть опыт кафедры психиатрии Института дружбы народов, которая многие годы прицельно занимается этими видами патологий - подростковой дисморфофобией и дисморфоманией и тесно связанными с ними психогенетически  нервной анорексией  и нервной булимией, в лице покойной Марии Васильевны Коркиной, в лице ее сотрудницы Цивилько, в лице профессора Марилова. Неплохо бы заглянуть в публикации этих специалистов в отношении аспекта терапевтической помощи, тактики и стратегии выведения из этой патологии. Это в качестве пожелания и рекомендации дополнительной.

Я тоже занимался лечебным голоданием, в клинике профессора Николаева такие пациенты тоже были, и Мария Васильевна Коркина имела контакты творческие и научные с клиникой профессора Николаева. После лечебного голодания важно правильно организовать  рацион восстановительного питания, это дробное питание с постепенным расширением калорийности и белково-жирового, углеводного состава плюс микроэлементы. Этому стоило бы уделить в данном случае дополнительное внимание с тем, чтобы обеспечить более надежный и более полноценный выход по соматическому, а не только по психическому состоянию.

Мне думается, что психотерапевтическая помощь должна быть ей оказана в более полном объеме. Должны быть подключены и когнитивно-бихевиоральная, и семейная психотерапия с воздействием на родителей и их позиции по отношению к дочери и по отношению друг к другу. Необходимо улучшить семейную атмосферу, оптимизировать ее с тем, чтобы предупредить возможные рецидивы или тенденции к ухудшению ее состояния в будущем. Эта работа с родителями, конечно, занимает, мне думается, в плане отдаленных результатов того лечения, которое будет здесь проведено, важное место.

А так в целом я могу выразить удовлетворение представленной историей болезни, выбором этого наблюдения для сегодняшней конференции и поблагодарить участников обсуждения, которые решились высказать свои соображения в отношении этой пациентки. Мне думается, что ставить на первое место в диагнозе расстройство личности нельзя – недостает для этого должных клинических оснований, можно говорить лишь об акцентуации. Не настолько эта личность разбалансирована, она сохраняет достаточную цельность и единство, а отдельные характерологические радикалы, истероидные радикалы, эгоцентризм, не меняют общего впечатления относительно диагностики личности с наличием акцентуированных черт, но не расстройства личности. Это дополнение к общему моему заключению.

В отличие от традиции, что слово ведущего является уже заключительным и окончательным, я могу предложить задать, если есть желающие, какие-нибудь вопросы, может быть, поймать меня на каких-то неточностях, на каких-то недоговоренностях, может быть, поспорить с моими соображениями. Если есть такие вопросы и желание, то, пожалуйста. Если нет, мне остается только поблагодарить вас за присутствие и выразить удовлетворение, если не восхищение тем, что в 3-й психиатрической больнице на Матросской тишине при активном участии Независимой психиатрической ассоциации России продолжается традиция клинических разборов, как основы подготовки и совершенствования нашего российского клиницизма, который сейчас находит противодействие, сопротивление со стороны приверженцев доказательной психиатрии, со стороны приверженцев психометрических, дименсиональных подходов, с игнорированием великих традиций московской клинической психиатрии.

Спасибо всем за внимание! 

 

Разбор проведен совместно с независимой психиатрической ассоциацией России (НПА).