Болезнь Альцгеймера у эндогенной больной.

 

БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА У ЭНДОГЕННОЙ БОЛЬНОЙ

 

Разбор ведет профессор Я.Б.Калын,

врач-докладчик О.В.Москалева

 

Врач-докладчик: Уважаемые коллеги! Вашему вниманию представляется пациентка Тамара Васильевна, 84 года. Родилась в Харькове в полной семье, затем с родителями переехала в Москву. Мать пациентки работала врачом-педиатром, неоднократно лечилась в ПБ. Отец пациентки был архитектором. Наша больная была единственным ребенком в семье, в школу пошла в семь лет. Училась на «отлично», школу закончила с золотой медалью, была секретарем пионерской организации в школе. Активно занималась общественной работой. После окончания школы поступила в Московский институт международных отношений, получила специальность «Международное и государственное право», по окончанию которого по распределению работала в КГБ. В 1976 году ушла из данной организации, устроилась на работу младшим научным сотрудником в Институт философии, работала в Институте социологии. Была замужем, муж также был юристом, доктором наук. С мужем развелась, развод объясняет пьянством мужа. От брака есть дочь 1956 года рождения. Пациентка проживала с дочерью в отдельной квартире на Остроумовской улице.

Анамнез достаточно отрывочен в силу глубоких когнитивных нарушений больной, и был собран постепенно и неполно.

Дочь пациентки училась в МГИМО, оставила институт на втором курсе, когда впервые перенесла психотический эпизод. Работала гидом в «Интуристе», в 1980 году вышла замуж за гражданина Франции. С мужем жили в Париже. Во Франции училась в Сорбонне, занималась живописью, работала. Во время жизни во Франции пациентка впервые стационировалась в ПБ. Впоследствии с мужем развелась, вернулась в Москву. С 1984 года дочь нашей пациентки стационировалась в ПБ имени Ганнушкина, затем в нашу больницу, где находилась на лечении трижды. Сведения о дочери пациентки получены из ее архивных историй болезни. Дочь нашей больной страдала шизофренией, непрерывно текущей, юношеской, кататоно-гебефренным вариантом с выраженной негативной симптоматикой. Частично из истории болезни дочери получены сведения о нашей пациентке. Так, известно, что, несмотря на тяжелое психическое заболевание дочери, выраженные явления ее социальной дезадаптации, склонность ее к импульсивным поступкам, непрерывно текущую галлюцинаторно-бредовую симптоматику, наша пациентка не признавала свою дочь психически больной, объясняла ее поведение тонкой душой, особенностями характера, читала иностранные медицинские журналы в оригинале и переводила их для докторов в качестве аргументов отсутствия психического заболевания у своей дочери, психологизировала ее состояние. Категорически отказывалась от наблюдения дочери районными психиатрами, от группы инвалидности для дочери. Из одной истории болезни характеристика нашей пациентки: «Дает пространные, расплывчатые анамнестические сведения в отношении дочери, на основании которых трудно составить впечатление о больной, в особенности о течении болезни и статусе. Считает, что лечение нейролептиками наносит вред больной, даже в небольших дозировках».

Также из истории болезни дочери пациентки известно, что когда они совершали очередную прогулку в десяти километрах от Москвы на Лосином острове, на нашу пациентку и ее дочь напал мужчина. Дочь убежала, а пациентку избили, нанесли тяжелые телесные повреждения, вследствие чего она два месяца провела в больнице.

В период с 1993 года по настоящее время о судьбе дочери больной ничего не известно.

27 сентября 2012 года наша пациентка была впервые госпитализирована в ПБ № 3  скорой психиатрической помощью из отделения полиции, куда обратилась с заявлением о том, что дочь, которую она не выпускала из дома несколько лет, похитили неизвестные ей лица, они же убили и Людмилу Гурченко. Также сообщила, что стала свидетелем жестокого убийства незнакомого ей мужчины, что за ней уже в течение двух лет следит банда людей, которая хочет отнять ее квартиру. При этом пациентка вела себя неадекватно, была раздражительна, агрессивна. Была осмотрена дежурным психиатром, и в недобровольном порядке госпитализирована в ПБ № 3. При поступлении была ориентирована в месте, в собственной личности, не знала текущей даты, была малодоступна продуктивному контакту. На вопросы врача отвечала не всегда в плане заданного, неохотно, а на некоторые вопросы отвечать отказывалась. Во время беседы была раздражительна, тревожна, беспокойна, с трудом удерживалась на месте. Считала, что ее дочь похитили. Не давала о себе фактически никаких анамнестических сведений. Считала, что ее госпитализация подстроена с целью отнять у нее квартиру. Критики к состоянию не было. В отделении пациентка была тревожная, беспокойная, держалась обособленно. На протяжении всего пребывания в ПБ считала, что ее дочь похитили, искала ее в отделении, высказывала бредовые идеи воздействия, рассказывала, что ее облучали на радио, где она раньше работала. Понимала, что находится в психиатрической больнице, но не могла назвать текущую дату. Отмечалась амнестика, интеллектуальное снижение, эмоциональная выхолощенность, паралогичность мышления. Себя элементарно обслуживала, режиму отделения подчинялась. Временами отмечались кратковременные эпизоды спутанности сознания протяженностью один-два дня, когда считала, что находится в институте, и заявляла, что ей нужно пойти на конференцию.

В первую госпитализацию получала лечение: галоперидол до 4,5 миллиграммов в сутки, тригексифенидил, пипрадрол, таблетка на ночь, хлорпротиксен, до 30 миллиграммов в сутки, акатинол. На фоне проведенного лечения стала спокойнее, более упорядоченной в поведении, настроение стало более ровным. Бредовые идеи стали менее актуальны, активно их не высказывала, режиму отделения подчинялась. На протяжении всего периода госпитализации жаловалась на слабость, головокружения, общее недомогание.

В первую госпитализацию пациентке был выставлен диагноз инволюционный параноид. У пациентки при стационировании при себе был паспорт Советского Союза, а также загранпаспорта дочери и диплом об окончании МГИМО. Было проведено социальное обследование, в ходе которого выяснилось, что пациентка проживает в трехкомнатной коммунальной квартире с дочерью, занимает там две комнаты. Имеется сосед Николай, который в настоящее время там не проживает. Местонахождение дочери неизвестно.

Со слов соседей наша пациентка постоянно ходила к мусорным бакам, собирала там старые вещи и приносила их домой, проживала в антисанитарных условиях, из квартиры шел стойкий запах разлагающегося мусора. Наша пациентка неоднократно заливала водой магазин этажом ниже, бегала раздетой, постоянно вскрывала в доме подвал. Вела себя неадекватно, многократно приходила в отделение полиции и, по словам милиционеров,  «несла полный бред». При обращении в ОВД с просьбой о розыске родственников больной, нам было сообщено, что в ходе проверки установить родственников пациентки не представляется возможным.

В отделении решались социальные вопросы больной – сделан паспорт Российской Федерации, медицинский полис, поданы документы в суд для решения вопроса о ее дееспособности с целью оформления в ПНИ. В дальнейшем переводилась в загородные больницы, потом снова возвращалась в ПБ № 3. За все время пребывания в ПБ судьбой пациентки никто не интересовался, поиски родственников не увенчались успехом.

Статус пациентки определялся грубым интеллектуально-мнестическим снижением, транзиторными бредовыми идеями ущерба. Так, говорила, что у нее в отделении украли две расчески, продолжала говорить, что у нее похитили дочь, или что ее дочь больна бронхиальной астмой и нуждается в помощи. Анамнестические сведения о себе сообщала крайне отрывочно, непоследовательно. События последних лет описать не могла или описывала их нелепо: говорила, что у нее дома дочь, которая больна бронхиальной астмой, либо говорила, что ее дочь похитили, что ее схватила банда людей и привезла в больницу. Пассивно подчинялась режиму отделения, себя обслуживала лишь элементарно, нуждалась в направляющей и организующей помощи медперсонала. Часто жаловалась на слабость и головокружения, интереса ни к чему не проявляла. Пациентке была оформлена вторая группа инвалидности, решением Преображенского суда она была признана недееспособной и ожидает путевки в ПНИ.

5 февраля 2015 года снова была переведена в нашу больницу из загородной ПБ. Данная госпитализация четвертая по счету. Статус на момент поступления: контакту доступна, ориентирована правильно в месте, знает, что находится в психиатрической больнице, помнит, что ранее здесь была, но не может сказать, как давно и как долго. Правильно назвала свой возраст, правильно назвала текущий год и месяц, число не помнит. Мышление тугоподвижное, ригидное, обстоятельное. Считает, что ее на улице похитили бандиты и зачем-то привезли в больницу, с тех пор она не была дома. Говорит, что ее дочь страдает бронхиальной астмой, находится в какой-то больнице, она пыталась ее разыскать, но это ей не удалось. Подозрительна, настороженна, зачастую ответы конфабуляторно-бредового характера. Обнаруживает снижение интеллекта, обманов восприятия на медосмотре не обнаруживает. Охотно дала письменное согласие на лечение ПБ, сказав, что нужно подлечить память.

В отделении пациентка одинока, в течение дня сидит в коридоре, пассивно следует режиму отделения. Нуждается в направляюще-организующей помощи медперсонала. Себя элементарно обслуживает, знает свою палату, где находится санитарная комната, столовая, держится обособленно, настороженно. Самостоятельно с просьбами и с жалобами к врачам не обращается. 16 февраля в беседе с врачом стала давать о себе новые сведения – так, сообщила о своей дочери, что она училась в Сорбонне, была замужем за французом и жила в Париже, где была впервые стационирована в психиатрическую больницу. Далее сообщила, что ее дочь, Марианна Борисовна, неоднократно лечилась в ПБ города Москвы. Из медицинского архива нашей больницы были получены архивные истории дочери пациентки, послужившие дополнительным источником для сведений. Затем пациентка стала рассказывать, что в доме, где она живет, делался ремонт фасада, и что за ней следил мужчина-рабочий, заглядывал прямо в окно. Рассказала, что в ее подъезде несколько квартир занимали люди, которые делали подпольные аборты, видела, как на дорогих машинах привозили женщин, которые потом лежали на полу на матрасах. Убеждена, что люди, следившие за ней, хотели завладеть ее квартирой для тех же целей, что именно они похитили ее дочь и привезли в приемное отделение больницы.

При обсуждении бредовых переживаний становится напряженной, настороженной, тревожной, перебирает предметы на столе у врача, замыкается. Сообщила, что ранее считала, что врачи тоже в сговоре с бандитами, но теперь так не считает. При обсуждении нейтральных тем становится более спокойной, общается с бо́льшим желанием, обманов восприятия не обнаруживает, критики нет.

Неврологический статус: зрачки равновелики, чуть ослаблена конвергенция. Мягкое небо подвижно, тонус мышц и конечностей повышен с тенденцией к повышению сухожильных рефлексов, слева отмечают легкую болевую гиперстезию, координационные пробы выполняет с интенцией, больше слева. Очаговой и остро-очаговой менингеальной симптоматики нет.

Соматический статус: удовлетворительного питания, кожные покровы чистые, в нижней части живота старый послеоперационный рубец. Зев спокойный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Давление 120/80, живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Данные М-ЭХО: смещения срединных структур не выявлены, ширина третьего желудочка до 3,5 миллиметров. Ликворные пространства не расширены. Признаки внутричерепной гипертензии выражены незначительно. Ритм синусовый, электрическая ось сердца отклонена влево, блокада правой ножки пучка Гиса.

Заключение невролога: атеросклероз сосудов головного мозга, хроническая цереброваскулярная недостаточность с легким парезом слева, дегенеративный процесс головного мозга.

Заключение терапевта: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, НК 0, артериальная гипертония, хронический бронхит.

Заключение окулиста: начальная возрастная катаракта, ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу.

Терапия: в настоящее время получает препарат Акатинол Мнемантин, 20 миллиграммов в сутки, Хлорпротиксен в суточной дозе 60 миллиграммов.

Ведущий: скажите, пожалуйста, а была проведена магнитно-резонансная компьютерная томография? -  Не проводилась, нет.

Заключение психолога С.А.Анохиной: я смотрела нашу пациентку 17 февраля, то есть позавчера. Но так как пациентка неоднократно госпитализировалась, она не единожды осмотрена психологом, и предыдущий осмотр психолога был в 2013 году. Я из этого заключения хотела бы зачитать резюме, чтобы было понятно, насколько результаты на тот момент отличались от сегодняшних, потому что есть некоторые различия.

Предыдущее заключение, резюме. По результатам психологического обследования выявляется заметное мнестическое снижение, недостаточность функций внимания, обстоятельности, неравномерность процесса обобщения с тенденцией к соскальзыванию на побочные ассоциации при сохранной операциональной стороне мышления у демонстративной ригидной личности с чертами паранойяльности. Тут нет результатов тестирования этой пациентки шкалой краткой оценки психического статуса MMSE, это шкала, которая позволяет в количественном выражении оценить степень деменции. При предыдущем обследовании данная пациентка набирает по этой шкале 17 баллов, что соответствует уровню умеренной деменции.

Что выявлено обследованием, которое было проведено 17-го числа? Пациентка верно ориентирована в месте и собственной личности, текущую дату называет примерно, февраль 2015 года. Поведение упорядоченное, временами пациентка благодушна. На вопросы отвечает в плане заданного, последовательно излагает события своей жизни. При расспросах жалуется на вялость, говорит о том, что из-за отсутствия в больничной жизни каких-либо ярких событий ей сложно быть в тонусе. Живо реагирует на похвалу и шутки. На вопрос о причине госпитализации отвечает, что ей казалось, что квартиру хочет отнять мафия, и некоторые врачи с этой мафией в сговоре. Сообщает, что сейчас уже не считает персонал больницы частью заговора.

Мотивация к обследованию адекватная, инструкции пациентка усваивает после повтора, с трудом их удерживает, выполняет задания в медленном темпе, активно интересуется результатами, благодарит психолога за беседу. По объективным данным: объем произвольного внимания сужен, затруднена фиксация на этапе включения в работу, психические процессы характеризуются в целом инертностью и истощаемостью. Показатели непосредственного запоминания снижены, динамика воспроизведения 4, 5, 7, 8, ретенция два слова из десяти. Опосредование доступно, однако непродуктивно. Интерференция вызывает полное стирание мнестических следов, пациентка не может воспроизвести материал, который был предъявлен для запоминания до предъявления интерферирующего задания.

Исследование сферы праксиса выявляет некоторую инертность, тенденцию к сокращению двигательной программы и упрощению задания. Исследование гнозиса и речевой сферы нарушений не выявило. Мышление пациентки характеризуется общим снижением темпа и подвижности интеллектуальных процессов. Выделение существенных признаков доступно. Пациентка успешно справляется с несложными заданиями, тестирующими интеллектуальную сферу, при условии внешней структурирующей помощи со стороны психолога. По результатам тестирования краткой шкалой оценки психического статуса набирает 23 балла (предыдущее обследование 17 баллов),  что соответствует уровню легкой деменции.

Проективная диагностика выявляет выраженный субъективизм восприятия и оценки реальности, ригидность установок, тенденцию к заострению характерологических черт, напряженность в сфере близких межличностных контактов, что позволяет предполагать наличие конфликта с каким-то лицом из близкого окружения пациентки. Паранойяльность.

Таким образом, по результатам настоящего экспериментально-психологического исследования на первый план выступает когнитивное снижение по сосудистому типу, достигающее по шкале MMSE уровня легкой деменции (23 балла), у паранойяльной личности. По сравнению с предыдущим исследованием от 2013 года следует отметить положительную динамику в когнитивной сфере. В процессе предыдущего обследования было выявлено когнитивное стяжение, достигающее уровня умеренной деменции, в настоящий момент легкая.

Ведущий: Спасибо. Если вопросов нет, давайте пригласим пациентку.  

 

БЕСЕДА С БОЛЬНОЙ

Ведущий: Проходите, пожалуйста. Садитесь.  Вас зовут Тамара Васильевна, если не ошибаюсь, да? - Да, да. -  Меня зовут Ярослав Богданович, я психиатр. Вы хорошо слышите? - Хорошо. - Какие жалобы у Вас есть на здоровье? - У меня болит сейчас вот здесь вот... здесь, вот в этом месте сустав болит. - Помимо этого еще, какие жалобы? - Помимо этого нет жалоб. - То есть боль в области тазобедренного сустава слева, а все остальное более-менее, да? - Да. - Вы сейчас находитесь в клинике, Вы это знаете, да? - Да. - А по какой причине Вы поступили в клинику, какие были проблемы? - Ну, Вы знаете, тут длинная история. - Ну, последняя госпитализация с чем связана? - Меня переводили из... из одной больницы в другую. - Ну, это мы знаем, это неоднократно было. А последнее Ваше стационирование с чем связано, Тамара Васильевна? - С общей слабостью, я так думаю. - А находитесь Вы постоянно где, где Вы живете, дома или в другом месте? - Ну, я жила дома, но меня госпитализировали... не... не по моей просьбе. - Помимо Вашей воли? - Помимо моей воли, да. И я не готова к тому, чтобы так вот сейчас, перед такой большой аудиторией всю эту вот травмирующую меня историю... - Извините, пожалуйста, извините, я не спросил Вашего согласия на беседу с такой аудиторией. - Да. - Это все доктора больницы, которые интересуются Вашим заболеванием, и при возможности мы хотели бы Вам помочь. Это не просто какой-то досужий интерес. - Я психологически не готова к такому публичному... - Понимаю. Ну, может быть, мы попросим всех выйти, и с Вами побеседуем, как Вы полагаете? Так будет проще? - Так проще. - Господа, просьбу пациентки мы удовлетворим, или попросим все-таки, чтобы она разрешила присутствовать ... докторам? - Я психологически не готова. - Ну, давайте мы посчитаем, что мы с Вами вдвоем. - Нет, ну... - Сложно так посчитать, правда? - Да. - Тогда давайте так, Тамара Васильевна. - Я не готова психологически. - Давайте мы с Вами таким образом построим осмотр мой. Я буду максимально спрашивать нейтральные вещи. Все, что интимно, все, что касается каких-то интимных переживаний, мы не будем... Хорошо, можно так? - Да нет, тем более у меня сейчас болит нога, болит в области сустава, острая боль... - Что мы будем делать? Тамара Васильевна не хочет свои проблемы выносить на суд нашего консилиума. - Не хочу, да. С большой... С большой аудиторией. - Это не совсем правильно, без согласия Тамары Николаевны продолжать осмотр, но все-таки, раз мы здесь собрались, будем просить Вас хотя бы немножечко с нами побеседовать, хорошо? - Ну, нет... - Я приехал издалека, доктора собрались здесь, пожертвовали своим временем свободным, уже многие должны быть дома, а видите, собрались, чтобы попытаться обсудить проблемы, которые возникли у Вас с Вашим здоровьем. Может, немножечко все-таки поговорим? - Нет, я отказываюсь. - Отказываетесь, да? Как в таком случае поступают психиатры?

Вопрос из зала: извините, пожалуйста, а почему Вы отказываетесь беседовать? Ведь Вам сказали, что здесь врачи, все заинтересованы Вам помочь, посторонних нет, что мешает? - Мне... Меня не предупредили, я впервые вот услышала... - Ну, сейчас сказали. - ...Когда уже, сидя здесь, на этом кресле. И я привыкла к такой вот беседе интимной, в такой... в камерных условиях, а перед большой аудиторией я психологически не готова, меня это как-то шокирует, мне неприятно. - Тамара Васильевна, а ведь с Вами врачи беседовали, Вы сейчас не совсем помните, но с Вами врачи беседовали, разговаривали. - Ну, тогда я... - Подождите, Тамара Васильевна, можно, я скажу? - Меня выбивает из... - С Вами врачи беседовали, говорили о том, что с Вами побеседуют на большой конференции, Вы дали свое согласие. - Мне не говорили такого. Мне не говорили, я впервые... Для меня... Я... Для меня полная неожиданность.

Ведущий: Тамара Васильевна… - И такой... такой врасплох такой я просто считаю вероломством и неэтичным по отношению ко мне. - Уважаемые коллеги... - Я считаю, что такой ход событий неэтичен по отношению ко мне, к больному человеку. - Тамара Васильевна, Вы абсолютно правы, я на Вашей стороне. Здесь... Ну, это вина наша и проблема наша. Вы уж извините нас, что мы вот так, не очень учли Ваши пожелания, потому что действительно, Вы вправе дать согласие, и вправе Вы согласие отозвать, даже если бы Вы согласились на то, что Вас осмотрят, если Вы увидели такой огромный зал, заполненный докторами, Вы вправе отказаться от нашего осмотра. - Да. Я не хочу быть экспонатом. - Это Ваше право, и мы не смеем на этом настаивать.

Уважаемые коллеги, мне как-то неудобно при такой аудитории продолжать осмотр пациентки, если она категорически «против». Тамара Васильевна по нашим законам имеет право отказаться от участия в нашей конференции. Мы можем обсудить вопросы, которые связаны с заболеванием Тамары Васильевны, с ее состоянием, но без опроса Тамары Васильевны?

Если вы помните, это у меня здесь не первая конференция, на предыдущей конференции ваши доктора задавали вопрос: «Как мы смеем оценивать когнитивное функционирование пациентов без их согласия, или даже с их согласия, если мы считаем, что они когнитивно не сохранены?» Так вот, сейчас мы получили случай, когда пациент сознательно отказывается от беседы с нами. Поэтому мы, руководствуясь своими человеческими побуждениями, должны сделать все, чтобы пациенту после беседы с нами было лучше. Лучше ей будет только тогда, когда мы поблагодарим Тамару Васильевну, пожелаем ей скорейшего выздоровления.

И Вы извините, пожалуйста, что так получилось, если у Вас будет интерес, мы тогда с Вами тет-а-тет побеседуем. Хорошо? - Когда, вы же... - Нет, я не могу обещать, потому что это довольно сложно планировать, я время свое планировать могу только с трудом. Мы Вас благодарим за то, что Вы пришли, хорошо? - Ну, получается, что меня лишают медицинской помощи? - Нет, нет, Вас медицинской помощи не лишают. Вы нас лишаете удовольствия послушать беседу с нами, Вы лишаете нас удовольствия. А помощь Вы будете получать еще более квалифицированную, хотя то, что Вы сейчас получаете, эта помощь очень квалифицированная... - У меня сейчас острая боль вот здесь вот, в суставе... - Ага, да, я понимаю. - И начинает болеть плечо. Я хотела врачу это сказать, тет-а-тет... - Ну, Вы сказали это уже всем врачам, уже все знают. - Да. - Тамара Васильевна, у меня вопрос такой, только один. То, что рассказал о Вас доктор, то, что рассказал еще специалист, который Вас смотрел, психолог, они уверяют, что в последние годы у Вас улучшилась память и улучшилось понимание ситуации, это правильно, да? - Я думаю, что оно было все время одинаковое. - Оно было хорошее, а сейчас очень хорошее, или как? - Если... Надо... По мнению врачей очень хорошее, то... - Врачи считают, что дело идет к молодости, Вы согласны? - Я бы хотела... - Мы движемся к выздоровлению полнейшему. Так что просто потому и случай для нас очень интересный, потому что, как правило... - Когда... у меня здесь болит и здесь болит, и... мы движемся... - Это... Конечно, это Вы понимаете, что болит, болит у всех, но многие не понимают. Сейчас Вы стали понимать. Через это проходит выздоровление, через осознание болезни. Поэтому мы и заинтересовались Вашим случаем. Вы показывали результаты не очень хорошие, а потом доктора Вас оценивают, и смотрят, что Вы выздоравливаете. Для нас это казус, такого я не встречал за всю свою практику. Доктора встретили... Вот доктор Оксана Викторовна Вас посмотрела, и говорит, чудо почти что. И вот мы, поэтому и собрались. Но раз Вы считаете, что мы Вам мешаем выздоравливать, мы с Вами тогда попрощаемся, хотя, я еще раз говорю, я ехал два часа к Вам, доктора ждали полчаса меня, теперь встретились, и сюрприз. - Ну, вот эту... У меня болит вот этот здесь сустав... - А вот я с Вами говорю, за руку держу, лучше не становится, легче? Хоть как-нибудь, хоть на сколько? - Становится. - Становится. Хотя бы обрадуйте меня, что я не зря приехал, хорошо? - Хорошо. - Вообще, память Вас подводит время от времени, или не очень? - Подводит. - Подводит, да? А в чем это проявляется? - Ну, в том, что некоторые обстоятельства я бы хотела бы лучше вспоминать, а они не вспоминаются. - Все присутствующие хотят того же в отношении себя. Это не болезнь, что Вы хотите лучше помнить, чем помните на самом деле. Бывает, что Вы забываете какие-то важные моменты? - Нет. - То есть все, что важно, Вы помните? - Да. - То, что Вы ели на обед, Вы помните, то, что ели на завтрак, помните, как нужно готовить, помните? Или Вы не готовите? - Нет, иногда я с трудом вспоминаю, потому что как-то не фиксирую внимание на этом, и потому это как-то проходит мимо. - Ну, то, что неинтересно, не запоминается, ну, это логично. - Ну да, не запоминается, машинально как-то это все проходит. - А, например, такую информацию, своего лечащего врача помните, как его зовут? - А я давно не была у врачей. - А здесь, Вы в клинике находитесь, лечитесь в клинике, у Вас есть лечащий врач. Как зовут Вашего лечащего врача? - Я с ним незнакома... - А мужчина, женщина, кто? Вас познакомить? - Я не общалась. - Это... Вот насколько мне говорят, Оксана Викторовна – это Ваш лечащий врач, вот, наконец, встретились. Так мы... мы не зря приехали, я Вас познакомил с лечащим врачом. - Спасибо. - Вот так-то. Хорошо. Это что-то. Скажите, пожалуйста, а вот Вы здесь находитесь, если я не ошибаюсь, сколько, уже два месяца скоро? С 5 февраля, да? А, ну, скажите, пожалуйста, вот Вы находитесь две недели, чуточку больше, нет, вообще две недели, Вы чувствуете какое-то улучшение за это время? Доктора стараются, лечат, обследуют, сделали Вам обследование довольно серьезное, дают серьезные препараты. Вас акатинолом лечили или мемантином... Реально? Фантастика. Вторая фантастика. - Я сейчас не задумываюсь об общем состоянии... - У Вас болит нога и болит плечо. - Болит... У меня болит, такое впечатление, что сустав... что сустав болит. - Неврологом осмотрена, лечение...Артрологом нужно, здесь суставы болят. - Я стала вдруг хромать и ходить, еле-еле передвигая ноги. - Вам-то лет еще немного, насколько я знаю. Вы 30-го года рождения, правильно я понимаю? - Да. - Сколько Вам лет? - 84 года. - Ну, так Вы ж... По нашим понятиям Вы совсем молодая дама. Да. Вопрос весь в том, что мы работаем с теми, кому девяносто и больше, Вам есть еще, куда расти. - Ну, Вы подшучиваете. - Нет, разве... Я врач, буду я ехать за тысячу километров, чтобы шутить. Я на полном серьезе говорю, что всех удивило, почему это вдруг у Вас на фоне, ну, скажем так, мягко, не очень хорошего состояния вдруг произошли такие разительные положительные изменения. Вот так-то. Скажите, пожалуйста, а были у Вас какие-то проблемы с окружением? На Вас какие-то не вполне благовидные намерения имели окружающие. Сейчас это все в прошлом или это все продолжается? - Мне надо подумать. - Вот подумайте. Насколько я знаю, были какие-то проблемы у Вас с жилплощадью, кто-то там на нее претендовал, хотели отнять. Или... Сейчас это все успокоилось, или жилплощадь отняли, и все успокоилось? - Сейчас меня поместили в больницу, я осталась безо всякой жилплощади. - То есть все решилось как не надо, правильно? - Я лишилась всего. - Там  есть опекун, да? (Лечащий врач: нет, пациентка оформляется в интернат, лишена дееспособности, родственников нет, мы их не смогли разыскать). Третья проблема, но уже не чудесно. Скажите, пожалуйста, как у Вас аппетит? - Аппетит хороший. - Кормят Вас хорошо? - Хорошо. - И вкусно кормят? - Нормально. - А язык покажите. Язык отличный. Еще одно небывалое событие, что в больницах хорошая еда. Даже у нас в клинике, я бы не сказал, что у нас хорошая еда. Но кормят нормально, Вы не похудели... - Ну, я без капризов, не похудела, нет. - Вы человек скромный, и не делаете в этом плане... - Я без претензий, без претензий. - Претензий не предъявляете. - Не предъявляю. - Скажите, когда Вам что-то не нравится, Вы промолчите лучше? - Ну, я спокойно, я не гурман, я не гурман. - Какое-то у Вас воспитание аристократическое. Дворяне, небось, были в роду? - Были. -  Но не выдержали проверку, соприкосновение с пролетариатом, правда? - Не знаю. - Ну, как это так, не знаете? Вы-то человек вежливый, деликатный, воспитанный, а вот, видите, что получается? Без вашего согласия Вас вот... - Да. - Не очень хорошо. - Так... В такую поставили... в такую ситуацию, когда у меня это вызывает... Меня это шокирует. - Ну, я понимаю, я делаю все, чтобы как-то смягчить эту ситуацию, хорошо? Просто мне очень интересно самому с Вами побеседовать. - У меня такой стриптиз такой публичный... - О том и разговор, душевный стриптиз, это раздеться... раздеться реально – это менее драматично, чем раздеваться душевно, правильно? Так что, видите, господа, к чему мы подталкиваем наших пациентов? К душевному стриптизу. Это не очень годится. Тамара Васильевна, ну, в целом настроение у Вас более-менее положительное, нормальное, хорошее настроение? Или в зависимости от обстоятельств? - Ну... Ну, я не впадаю в отчаяние, я со всем смирилась вообще, со всеми своими невзгодами. - Все, что произошло, уже произошло, нужно воспринимать реалистично, да? - Да, я с этим уже... Я со всем с этим смирилась. - А все-таки все, что произошло, Вас радует, мягко говоря, несильно, если вообще радует, да? - Ну, у меня трагедия самая главная – то, что я разлучена с дочерью, я не знаю, где дочь, потеряна дочь. Причем, что я была госпитализирована, в общем-то, помимо своей воли, и это разлучило меня с дочерью, я ничего не знаю, где моя дочь, что с ней, и как ее разыскать. И у меня главная мысль, что самое главное для меня, смысл жизни... - Абсолютно разумно, даже просто разумно. - ...Это разыскать дочь. - И у Вас не осталось никаких друзей, приятелей, знакомых? - Нет, нет, нет. - Ваша дочь вообще получила, скажем, так, прекрасное образование, все шло прекрасно, и куда она подевалась, Вы сейчас не знаете. - Не знаю, куда исчезла дочь, что стало с дочерью, я не знаю. Меня поместили в больницу, а что стало с дочерью, я не знаю. - А какая-то родня, двоюродные братья, сестры, племянники есть у Вас? - Нет, нет, нет. - Никого нет, да? - Нет, ну, двоюродные есть, но они не в Москве жили, и с ними не было контакта такого интимного, так что все равно, что нет никого. - Да, то есть они не являются никаким аргументом в Вашей ситуации? - Они ничем помочь не смогут. - А органы власти, милиция пытались разыскивать дочь? - Нет. Нет, ее нет, вообще... - Вы, наверное, обращались с заявлением, правильно? - С таким вот, по-настоящему возбуждением дела не обращалась. - То есть уголовное дело об исчезновении дочери не возбуждалось, правильно я понимаю? - Нет. - А здесь, в клинике, Вы в каком отделении находитесь? - Видимо, в психиатрическом. - Это психиатрическая клиника, а отделение номер какой? - Я не знаю. - Не знаете. А палата у Вас большая? Сколько человек в палате? - В палате шесть человек, по-моему. По-моему, шесть. - Ну, приличные пациенты, надеюсь, да? - Ну, тихие, безо всяких эксцессов. - Тихие, да? То есть, чтобы напрягали Вас больные, такого нет, да? - Нет, нет, нет, нет, нет. - Персонал вежливый, обходительный? - Да, персонал безупречный. - Безупречный, жаловаться грех, да? - Нет... Да, да. Я только удивляюсь тому, как они работают. - За такие деньги, да? - Восхищаюсь. Ну, я не знаю, какие это деньги... - Большие. - ...Но, видимо, ну, они работают идеально. Они вызывают у меня уважение к их труду. - Ну, хоть что-то. И со всеми у Вас хорошие и ровные отношения, никто Вас не обижает? - Со всеми, да. Нет. - Сон как у Вас? - Нормально. - И утром чувствуете Вы себя отдохнувшей? - Да, нормально. - И скажите, пожалуйста, чем Вы занимаетесь целый день? Утром подъем, наверное, часов в семь, правильно? - Часов нет в палате вот... - Ну, я знаю распорядок, наверное, в семь часов подъем. - Да, когда подъем, все по расписанию. - И чем занимаетесь, Тамара Васильевна? - Хожу взад-вперед. - Вот так? Читаете что-то или не читаете? - Мне нужна оптика для того чтобы читать, и что читать, ведь само чтиво, ничего этого нету у меня. Я бы хотела читать. - Вообще-то, в клинике есть библиотека своя. И если бы у Вас были очки нормальные... У Вас катаракты нет, да? - Нет. - Такое впечатление, что у Вас нормальные глаза. А есть что, близорукость, дальнозоркость, что есть? Читать можете, вот... - Нет, я не смогу. - Вот это видите, что написано? - Нет. - Специально написали. - Нет, нет, не вижу, мне не видно. - Не видно, да? - Все расплывается. - А вот так? - Мне нужна оптика, без оптики не вижу ничего. - А это нереально, обеспечить, да, очки?Катаракта все-таки есть...Но она незначительная, даже без осмотра, я не окулист, но видно, что... А нереально обеспечить, да, досуг какой-то? Все-таки, видите... (Лечащий врач: телевидение-то у нас есть).Ну, телевидение обижает Тамару Васильевну, здесь нужно читать что-то, и чем сложнее, тем лучше, правильно? - Да. - Что тут, не какую-то бульварную прессу читать, пошлятину... - Нет. - ...А читать нормальные вещи. - Да, да. Периодику, если можно... - Кант, Гегель. Или не интересовались этим? - Хотя бы за периодикой следить. - Тоже разумно. Так что мы у Вас должны учиться. Не смотреть телевидение, а читать серьезные книги, или же периодическую прессу какую-то, аналитическую, правильно? - Да. - Вы вообще-то интересуетесь тем, что происходит в стране, в мире? - Ну, интересуюсь, да, что там украинцы баламутят. -  Баламутят украинцы, да? - Это прямо травмирует меня. - Переживаете Вы из-за этого, да? Все переживают. - Да, переживаю. - И вообще... - Я в Харькове родилась.- Да, нам сказала Оксана Викторовна, что Вы из Харькова, я на это обратил внимание, а сейчас там всякие такие вещи проблемные, да? - Вот идет заварушка, заварушка, это меня травмирует. - Переживаете, да? - Переживаю. - Это же город Вашей молодости, правильно? - Нет, я... - Сколько Вы там прожили? Вы просто родились и уехали? - У меня в пятилетнем возрасте переехали родители в Москву. Мне было пять лет. - А они кто у Вас были? - Отец архитектор, мама детский врач. - А отец архитектор известный? Что построил в Москве? - Ну, я не думаю, что он известный, ну... - Но строил, не разрушал, строил. - Строил. - А мама была детским врачом. Где она работала, в какой клинике? - В районной поликлинике. - Детский врач в районной поликлинике. Как ее звали? - Ольга Семеновна. - И умерла она от чего, что с ней... - Ну, возраст, возраст... - Ну, приблизительно, я понимаю, что это может забыться. В каком возрасте умерла мама, приблизительно? - Я не помню. - Шестьдесят лет было уже, наверное, да? - Больше. - А от какой болезни умерла? - Я не помню. - Тоже трудно, да? - Да. - А отец умер позже матери или раньше? - Позже. - Позже, да? - Да. Но они были в разводе. - Он жил вне семьи, у него была другая семья, да? - Детей не было других. - А, то есть детей нет, сводных братьев и сестер у Вас не было, да? - Нет. - А Вы вообще одна, Вы в семье одна были, да? - Да. - И, насколько я знаю из того, что нам сообщила Оксана Викторовна, что Вы с мужем тоже разошлись потом, да? - Да. - Не совсем правильно он себя вел, правильно я понимаю? - Ну, он пил. - Пил, да? И он сейчас жив, или не знаете, нет информации? - Нету информации. Знаете, при таком злоупотреблении алкоголем... - Все бывает, все бывает. Бывает, что праведники умирают быстрее, чем те, кто всякие излишества практикуют. Но я в том плане, что Вы никакого отношения с ним не поддерживали после развода, да? - Нет. - А Вы какое образование получили? - Институт международных отношений, юрист, юридический факультет. - Международных, да? - Да. Юрист-международник, специалист по международному и государственному праву, это так официально значилось. - 95% Вам завидуют в плане специальности. Поступить в МГИМО – это было что-то невероятное. - Сама поступила, я окончила школу с золотой медалью. - Вот сейчас я с Вами беседую, и я чувствую, что, в принципе, может, и потому болезнь проявила себя таким образом, что у Вас изначально был высокий интеллект, понимаете? Это имеет большое значение протективное, когда высокий интеллект, у человека образуется масса связей между нейронами, которые даже болезнь не способна разрушить. Какой язык у Вас был рабочий? Английский? - Французский. - И что-то помните из французского? - Ну, что-то помню, только без практики это все забывается, но восстановить это... - Ну, скажите, пожалуйста, по-французски: «Вы все мне надоели, я хочу уйти от Вас». Скажите по-французски, все равно тут, наверное, процентов тридцать французского не знают. - (Говорит по-французски.) - Чуточку громче. - Это я сказала: «Я думаю, что...», по-французски я сказала... - Да-да-да, чуть погромче, потому что... Потому что те, кто понимает, не услышат. - Я не готова к тому, я... долго не говорила, и сейчас... - Практика нужна, да? Практика нужна. - Мне как-то не хочется и перед такой аудиторией, мне не... - Уважаемой. - Да, уважаемой. Мне не хочется... - Вообще, Вы знаете, почему я так спросил? Потому что считается, что при некоторых состояниях человек забывает то, что было недавно, а помнит то, что было давно. Но вот если проверять вещами реалистичными, например, знание языка, на котором человек говорил в детстве, при некоторых заболеваниях это тоже пропадает, не так все просто в этой жизни, понимаете? То есть память разрушается на те вещи, которые... Ну, что тут говорить? То, что давно было изучено, к сожалению, оно тоже забывается, и Вы чувствуете это, да? - Ну, так я... Я сама себе задаю такой вопрос довольно часто, что, а как бы я сейчас смогла бы с французским текстом, как бы его воспринимать... - А второй язык был какой, английский? - Английский. - Английский, да? – Первый                                                                                                                                                   французский, второй английский. По-французски я говорила без акцента. - Здорово, здорово. Тамара Васильевна, а такой еще к Вам вопрос. Кто-то из Ваших однокурсников стал известным  каким-то дипломатом, политиком, экономистом? - Ну, нет... Ну, дипломатами... - Ну, Вы-то следили, наверное, встречи были? - Так, чтобы известным, этого я не знаю, а то, что хорошую карьеру сделали... - Многие, ну, с Вашим образованием там все делали хорошую карьеру. - Хорошую карьеру делали. - Там несомненно. Но министра иностранных дел ни одного не было с Вашего выпуска? - Нет. - Или все из Вашего выпуска? - Нет, из нашего выпуска не было министров. - Иностранцы тоже учились, наверное, да? - Иностранцы, может быть, учились, но при мне не учились. - Вы-то учились, какой год, 48-й год, 49-й, в какой год Вы поступили? - Это надо мне высчитывать. - Ну, Вы 30-го года, поступили в 17 лет, наверное, да, сразу после школы? - Да. - Сразу после школы. - В этот же год окончания школы. - В этот же год, ну, это те... Наверное, даже если кто-то занимал какую-то должность серьезную, они, наверное, сейчас уже на заслуженном отдыхе, правильно? - Конечно. - Персональные пенсионеры. - Глубокие пенсионеры. - Глубокие. Но кое-кто может руководить, есть государства, где руководят до ста лет. Так что вот такие дела. Хорошо. Кое-что Вы нам сообщили, так, довольно интересные сведения, и чувствуется, что память у Вас еще более-менее, правильно, если не придираться? - Я недовольна своей памятью. - Я Вам говорил уже, что все присутствующие своей памятью недовольны. Кто доволен, это очень плохой признак. Поэтому тот, кто недоволен, тот еще имеет шансы, кто доволен... - Ну, Вы меня утешаете. - А зачем? Это наше призвание и задача, если не можешь помочь, что нужно сделать? - Посочувствовать. - Утешить. - Утешить, посочувствовать. - Но мы Вам еще и хотим помочь пойти дальше. И вот то, что Вам рекомендовала Оксана Викторовна, те лекарства, такое впечатление у меня складывается, что они воздействуют на Вас положительно, понимаете, то есть, есть эффект положительный. А вот такие движения губами, ртом, у Вас давно это появилось? Или Вы это не осознаете? - Ну, я не очень за этим слежу, потому что с такой отрешенностью от... от... - Не было... - Оральные автоматизмы видите такие вот?

Лечащий врач: Вижу, может быть, внутреннее волнение...

Ведущий: Вы так думаете, да? То есть хлорпротиксен не причем здесь, да? Руки не дрожат у Вас? Руки сухие, все нормально? Походка более-менее, да? Походка... Ходить можете, так, поддерживают, но ходите, да? - Без поддержки я хожу. - Без поддержки даже ходите, да? - Без поддержки. - А так, в целом, соматически чувствуете себя довольно крепко, да? - Да. - Кашля нет? - Нет. - Мочеиспускание нормальное? - Нормальное. - Стул, запоров нет? - Запоры есть. - Принимаете какие-то слабительные? - Нет. - Так обходится, да? - Так все... - Потому что язычок у Вас довольно хороший, такое впечатление, что желудок у Вас работает неплохо. - Неплохо, я не жалуюсь. - И слух хороший? - Слух, наверное, не очень хороший, наверное, я не проверяла. - Занимались музыкой? В детстве занимались музыкой? - Занималась, но тут, в этой области у меня... - Таланта нет особого. - Особого таланта не было. - Но к языкам способности были, значит, слух был неплохой. - Я недовольна своим музыкальным слухом. - Понятно. Ну, это я уже не буду глубже Вас расспрашивать по поводу... - Посыпать солью, да, посыпать солью. - Да. Ну, Вы недовольны памятью, музыкальным слухом, чем еще недовольны? Хватит? - Ой, ну, я многим недовольна. - Многим, да? У Вас очень серьезные к себе претензии и... - Да, да. - Серьезные, да? - К себе серьезные претензии. - Да. Очень поучительная получается с Вами беседа, а Вы хотели уйти. Очень поучительная. Я не скажу, в плане меня как психиатра, но в плане чисто человеческом очень интересно с Вами разговаривать. - Ну, я польщена. - Ну, что тут «польщена»? Я говорю так, как оно есть. Так что очень здорово, что Вы хоть капельку времени нашли, чтобы уделить нам, и мы с Вами вот так смогли пообщаться. - Спасибо, вы... вы вежливый. - Стараюсь. Спасибо Вам огромное, я не смею злоупотреблять Вашим доверием. Можно было бы еще с Вами поговорить, но так как Вы сказали изначально, что Вы не хотите с нами общаться, я не смею Вас задерживать. - Нет, ну, Вы так грубо... - Что, уже не хотите уходить? - Так грубо сказано, «не хотите общаться»... - А как? Деликатно скажите. - А как деликатно? - Да. - А что я... Не... Не в таком состоянии, самочувствие не... не такое, чтобы так... именно такой контакт поддерживать, в такой форме, в форме контакта. - Ну, Тамара Васильевна, Вы понимаете, что здесь сидят все высококвалифицированные специалисты, которые лишены бытового интереса, здесь исключительно профессиональный интерес. - Профессиональный интерес. - Здесь никого бытовые подробности не интересуют. - То есть я подопытный кролик. - Нет, Вы пациент, который демонстрирует неожиданные эффекты терапии, только из-за этого Вас пригласила доктор сюда. Мы всех рассматриваем как личности в первую очередь, и если сложилось у Вас впечатление, что мы Вас рассматриваем как подопытного кролика, это наша плохая профессиональная подготовка, понимаете? Не сильно я закрутил? - Сильно. - Сильно? Нет, ну, я еще раз хочу сказать, что я очень доволен, что я встретился с Вами, потому что для меня действительно неожиданно из того, что сообщила доктор из Вашей жизни и истории болезни, и то, что я увидел на самом деле. Это на самом деле неожиданно. Вот мы с Вами разговариваем уже сейчас... Сколько минут, как Вы думаете? - Не знаю, полчаса. - Вот. Вы устали? - Нет. - А вот доктора устали, вот так-то. Понимаете? А из того, что разговаривает... то, что мне сообщили, если было бы все правильно, то, что мне сказали, Вы должны были бы сейчас устать, сказать, что «я не хочу», все, вялая, плачете, а у Вас же ничего нет... - Наоборот. - Вы бодрая и способны говорить, я чувствую, возможно еще разговориться, и мы еще час-два можем говорить. - Можем, можем. - Можно? - Ну, я могу. - Вы можете, да, и не устанете. - И не устану. - И не устанете. А мы, а мы что? - А вы устали? - Нет, я не устал, я не устал, нет. Я действительно с интересом с Вами разговариваю, поэтому то, что интересно, как Вы сказали, это не утомляет, правильно?

Мы с Вами немножко так коснулись ситуации международной, политической. Вообще-то, следите только то, что сообщают по телевидению, читать-то Вы не можете никак, да? - Читать я без оптики не могу, а у меня... - Очков нет. - Очков нет, ничего нет. Я с лупой читала, а здесь у меня ничего нет. Я не с очками, а с лупой, я не ходила к окулисту, я ухаживала за дочерью. - И вот вернемся еще раз к той ситуации, которая Вас очень сильно травмирует. Вот Украина, что еще в мире происходит, что еще есть такого серьезного, что Вас беспокоит? - Нет, я недостаточно слежу, и я... - Не можете рассуждать, что там... - ...Это мое больное место, то, что я недостаточную информацию имею. - Надо обеспечить доступ к информации, это нарушение прав человека, надо доступ... Изоляция информационная, правильно? - Мне для того чтобы читать, нужна лупа, а у меня ее нет, здесь ничего нет. - Да, я понимаю, потому что то, что говорят, это одно, но если бы Вы могли читать, это, конечно, Вы здорово... качество вашей жизни подняло бы на другой уровень. - Да, да, да. Это серьезно. Я всем интересуюсь, у меня не пропал интерес. - Я чувствую, вот в беседе с Вами у меня все больше и больше возникают сомнения в отношении того, что я услышал, не то, что Вы мне сообщили, а то, что записано в истории болезни, понимаете? Так что здесь очень много вопросов есть. Просто жалко, что у нас не получается обследование такое, как положено, но, тем не менее, косвенно я получил очень много информации, которая заставляет подумать над многими вещами. Так что вот так. У Вас есть какие-то вопросы к нам, ко мне, в частности? - Ну, я не смею больше Вас... - Нет, моя дорогая, обратная зависимость, это я не смею Вас задерживать. Если Вы еще не торопитесь, если... - Но тут же целая аудитория. Если Вы еще... Аудитория, я Вам уже говорил, они будут Вам благодарны, если Вы найдете еще пару минут, и с нами пообщаетесь. Может, у докторов есть какие-то вопросы? Я вижу, вот докторам просто не терпится задать вопросы. Ответите, если Вам зададут вопросы? - Ну, я постараюсь. - Постарайтесь. Если вопрос будет для Вас чем-то неприятен, тогда прямо скажите, мы не обидимся, хорошо? - Хорошо.

Ведущий: Прошу, доктора, если есть вопросы, Тамара Васильевна готова ответить.

- Тамара Васильевна, я хочу уточнить, почему Вас направляют, госпитализируют в психиатрическую больницу, как по Вашему мнению? Я так понимаю, что у Вас психика нормальная, да? Почему тогда? - Я считаю, нормальная. - А почему? - Я над этим думала, и была травмирована вот в свое время тем, что меня именно в психиатрическую клинику кладут. Но потом я размышляла, и пришла к такому предположению, что у врачей другой взгляд на... статус психиатрического учреждения, то есть это, что больной... верней, на больного, которого госпитализируют в психиатрическое учреждение. Я предположила, что реактивное состояние может быть у совершенно нормального психически человека, это, считается, зависит от обстоятельств, что есть человек, и есть обстоятельства, в которых он находится, и если его травмируют обстоятельства, то это не значит, что он психически ненормальный. Вот я... я так это поняла, это мое личное, может быть, я неправа. - Скажите, пожалуйста, вот Вы говорили, что госпитализация, и то, что дочь исчезла или пропала, вот я хочу уточнить, есть связь, вот Вас положили в больницу, и пропала дочь, это как-то специально сделали, чтобы дочь пропала, или как-то иначе? Почему она исчезла? Вот связано это с госпитализацией? Врачи тут, может быть, Вам как-то плохо сделали, хотя не хотели этого? - Ну, тогда я должна рассказать, что я госпитализирована была не врачами, а я была госпитализирована... в общем-то, уголовниками.

Ведущий: Это мы знаем, это доктор рассказала, мы в курсе. То есть Тамара Васильевна подняла очень серьезный вопрос соотношения биологического и социального, эндогенного и экзогенного в психических расстройствах. Это проблема колоссальной важности. Вот видите, Тамара Васильевна считает, что не все идет от эндогенного, кое-что идет и извне, и тоже приводит к психическим расстройствам. По этому поводу дискуссии... Вы не представляете, как Вы здорово понимаете проблему психиатрии. Как говорят, интеллект даже возраст не убирает.

Так,  доктора, еще вопросы.

- Тамара Васильевна, Вам задавали уже этот вопрос, но я хотел бы повторить – а кто лечащий врач у Вас? - Кто у меня лечащий врач? Я не знаю.  - Вас знакомили только что. - Оксана Викторовна. - Ну. - Ну, вот... вот...Вы проверили мою память. 

Ведущий: Ну, и Вы продемонстрировали то, что Вы запоминаете, даже информацию, которая была Вам сообщена недавно относительно. Хотя Вы, я думаю, все-таки знаете, Оксана Викторовна к Вам подходит. Раз доктор позаботилась о том, чтобы к Вам приехал консультант, чтобы я Вас посмотрел, значит, она очень ответственно относится к Вам и к Вашему здоровью. - Ну, спасибо ей. - Скажете ей так, уже наедине, это действительно интимная вещь. Кто еще имеет вопросы к Тамаре Васильевне, пожалуйста.

- Тамара Васильевна, скажите, пожалуйста, находясь здесь, в больнице, Вы следите за тем, какое сегодня число, месяц? - Вы знаете, я стараюсь следить за тем, какой месяц, и считаю безнадежным проследить, какое число, обязательно собьешься, какое сегодня число, а месяц – это доступнее. - Доступнее? И какой же сейчас месяц? - Сейчас месяц, по моему мнению, февраль. - Умница! - А какого года? - Ну, 2015-го.

Ведущий: Если Вы бы еще сказали, какое число, потому что я уверен, что кто-то не знает число сегодняшнее, один, но точно не знает. Какое число сегодня? - Какое число сегодня, я не знаю. - Ну, значит, здесь не один, несколько человек не знают. Хорошо, не будем называть, хорошо? А день недели какой? - Никакой день недели, за этим я уже не следила. - Сегодня, если я не ошибаюсь, 19 февраля. - 19 февраля, значит... - Да. Сегодня, говорят, по буддистскому календарю новый год, так что если Вы бы исповедовали буддизм, я бы Вас поздравил с новым годом. Но так как мы исповедуем все, что можно и нельзя, с новым годом Вас. - Ну, Вас также. - Говорят, год то ли козы, то ли овцы, одним словом, очередная вот такая... приятное животное. - Ну что ж, ну, я Вас тоже со своей стороны поздравляю. - Спасибо. И докторов тоже мы поздравим с таким замечательным праздником, который... У нас буддистов в России, знаете, сколько? Много. Тоже наша религия. Так что все, вот видите, как складывается интересно.

Хорошо, если вопросов больше нет, мы тогда поблагодарим Тамару Васильевну. Тамара Васильевна. Спасибо Вам огромное, все-таки Вы немножечко нам времени уделили, и за это Вам спасибо огромное. - Спасибо вам за то, что вы... заинтересовались моими проблемами. - Спасибо Вам большое. Всего доброго, до свидания. - Спасибо, до свидания.

 

Ведущий: вот, уважаемые коллеги, мы с вами смогли получить, информацию какую-то от Тамары Васильевны – ну, то, что есть. Поэтому просьба огромная – перед тем, как предлагать больному конференцию, желательно получить у него согласие, несмотря на его статус, насколько бы мы ни считали, что он не понимает и не оценивает ситуацию, согласие необходимо. Тамара Васильевна нам как никогда это продемонстрировала. Мы не насильно ее удерживали, но это все-таки не очень правильно. Если пациентка говорит, что она не хочет, протестует против осмотра, тем более осмотра такого расширенного, мы обязаны ее поблагодарить и распрощаться.

Хорошо, но к сожалению, такое тоже бывает. Пожалуйста, теперь попросим лечащего врача провести разбор ее состояния. Расскажите, что мы увидели, как Вы расцениваете ее состояние, как Вы интерпретируете это в плане нозологическом, а потом доктора, кто посчитает нужным и возможным, и интересным, выскажут свое мнение, и потом, если вам будет интересно, я что-то скажу, мы подискутируем и будем считать, что мы получили какую-то полезную информацию и чему-то научились совместно. Прошу Вас.

Лечащий врач: Состояние пациентки определяется дефектом в мнестической и интеллектуальной сфере, достигающим степени деменции, а также специфическими процессуальными изменениями в эмоционально-личностной сфере в виде аутизации, отгороженности, некритичности, бредовыми идеями персекуторного характера, нарушениями в сфере мышления, более выраженными по органическому типу в виде обстоятельности, ригидности, тугоподвижности. Это, что мы наблюдали в отделении. Диагноз: деменция сосудистая с психотическими симптомами, преимущественно бредовыми. Данные объективного анамнеза у нас фактически отсутствуют, ну, это было до сегодняшнего дня, сегодня пациентка демонстрировала некоторые вещи, не свойственные ей в обычной жизни. Тем не менее, у нас есть описания пациентки в историях болезни ее дочери 1990-1993 годов, где она характеризуется как личность весьма своеобразная, некритичная к тяжелому психическому заболеванию своей дочери, с наличием расстройств мышления. Так, в одной из историй болезни дочери указано, что мать дает пространные и расплывчатые анамнестические сведения, на основании которых трудно составить впечатление о больной. Есть данные социального обследования, в которых указано, что пациентка наша проживала в антисанитарных условиях, несла в дом мусор, заливала квартиру, неоднократно обращалась в полицию с жалобами бредового содержания. Сама пациентка высказывает стойкие бредовые идеи персекуторного содержания весьма вычурного характера, в далеком прошлом описывала эпизод, когда во время работы на радио ее облучали. Таким образом, можно предположить у нашей пациентки сосудистую деменцию с психотическими симптомами, преимущественно бредовыми, но нельзя исключить у нее развития ослабоумливающего процесса на фоне эндогенного заболевания, в пользу чего говорят расстройства мышления, описанные у пациентки, наличие специфических процессуальных изменений в текущем статусе, стойкость бредовых идей и их вычурность.

Ведущий: Спасибо. Вопросы есть к Оксане Викторовне. Вопросов нет, да? У кого есть какие-то другие мнения по поводу того, что вы увидели? Пожалуйста.

В.Г.Яровицкий: Здравствуйте. Яровицкий Владимир Борисович, доцент из Ставрополя. Ну, во-первых, я хочу сказать, что действительно, был большой диссонанс между тем, что мы услышали в докладе, и тем, что произошло на клиническом разборе, потому что пациентка, в общем-то, продемонстрировала – ну, это, конечно, и мастерство опроса – достаточно неплохие, если не сказать больше, когнитивные функции, с тонкими замечаниями, с пониманием иронии, с достаточной живостью эмоциональных реакций, с некоторым кокетством, то есть то, что отличает относительно нормального человека в плане богатства эмоционально-интеллектуальных функций. Безусловно, есть нарушения памяти, безусловно, есть... ну, вот по закону Рибо, но в целом я бы оценил ее когнитивный статус как неплохой. Я не знаю, как там по краткой шкале психического статуса, но чисто клинически она достаточно хорошо схватывает ситуацию, достаточно так оперирует интеллектуальными событиями, и интересуется. И интерес сохранен, и сохранено эмоциональное сопереживание, и сохранено логическое построение мышления и поведения в данной ситуации. То есть речь идет о том, что сейчас когнитивный статус, в общем-то, хороший, относительно хороший. Тем не менее, мы знаем, что у нее были большие проблемы в поведении, и возникает вопрос, что доминировало в ее поведении, когда она вела себя по-бредовому и высказывалась по-бредовому.

Сейчас мы тоже увидели, прежде всего, бредовую настороженность, а не когнитивное непонимание ситуации. И вот тут доктор говорил, что ее предупреждали о том, что она будет осмотрена конференцией. Я думаю, что она не забыла, а вот сама обстановка такая, много людей, не совсем понятно, и она нам продемонстрировала, что она достаточно тревожна, достаточно подозрительна, напряжена, и не исключено, что при более детальных вопросах (мы от этого ушли), можно было бы выявить и сейчас бредовые идеи отношений и в частности персекуторного бреда.

Таким образом, очень сложно интерпретировать динамику болезни. Мы не знаем хорошо анамнез, но мы знаем, что она не понимала психические нарушения у дочери, которые были достаточно выражены, она сейчас не понимает, почему ее – ну, так говорит, во всяком случае – почему ее госпитализируют, то есть она не хочет понимать, потому что мышление у нее все-таки бредовое. Я думаю, что можно говорить о специальном нарушении мышления по типу паранойяльного, то есть стремление связать несвязуемое. Обострения болезни, видимо, манифестируют в результате аффективных нарушений, и тогда уже появляется некоторая бессвязность в поведении в мышлении, которая могла бы быть расценена как спутанность. Но, в общем-то, здесь большой вопрос, то ли это была спутанность, атеросклеротическая или какая-то другая органическая, то ли это было, в общем-то, возбуждение с бредовым поведением. Диагноз мне сказать очень сложно, мы видим периодическое какое-то течение, и не столь тяжелый интеллектуально-мнестический статус, как представлялось. Очень сложно, я бы не исключал даже какой-то эндогенный процесс с таким периодическим течением, а сейчас уже, в возрасте, легкие когнитивные нарушения. Все. Спасибо.

Ведущий: Спасибо Вам огромное, здорово. Уважаемые коллеги, у кого еще есть замечания, суждения? Потому что больная действительно очень интересная. Может быть, даже и Оксана Викторовна не ожидала, что такое получится, но больная совершенно не так проста, как кажется, но здесь можно обсуждать, рассуждать, и привлечь, наверное, всю МКБ, чтобы объяснить состояние пациентки. Пациентка действительно очень своеобразная. Потому что вы прекрасно знаете, чем отличается деменция любого генеза от иных состояний – что нет обратного развития, все, что движется, оно движется, и если есть какое-то обратное развитие, серьезное улучшение, тогда уже возникает вопрос, правомочно ли было ставить диагноз деменция, то, что мы видим по отношению к нашей пациентке. Поэтому то, что продемонстрировала сегодня Тамара Васильевна, это действительно довольно интересно и необычно.

У кого есть еще суждения? Пожалуйста, молодые доктора, у вас, наверное, есть желание что-то сказать. Скромность – это путь в неизвестность, так что давайте, говорите свое мнение, даже если оно будет расходиться с мнением доктора, с мнением уважаемого коллеги. Правильного мнения здесь быть не может, потому что вопросов больше, чем ответов. Пожалуйста, свои суждения скажите, кто-нибудь. Никто не желает? У вас какое-то моторное оживление. Или на этом все кончилось, да? Есть у вас какие-то замечания? Да, пожалуйста. Другие мотивации.

М.Е.Бурно: По-моему, это  больная с болезнью Альцгеймера. С угрюмой ворчливостью, некритичностью, отрешённой грубоватостью. Сосудистый больной обычно тянется к психотерапии, а больной с болезнью Альцгеймера даже в самом начале сплошь и рядом не видит себя со стороны. Вот и больная жалуется на свой бок, на плечо. Критика серьёзно страдает. И видится душевное, личностное оскудение, посерение. То, что Курт Шнайдер назвал «снижением уровня личности». Это уход из личности живой эмоциональности, живой индивидуальности, нивелировка личностных свойств.   У сосудистых больных при этом много тревожности,  раздражительности, истощаемости и всё же более или менее живого переживания. И критика к своему снижению на достаточной высоте в том отношении, что они в общих чертах понимают, в чём состоит это их снижение, в чем их заболевание, не бок, не плечо, а душевные «прорехи», душевные трудности.  Память плохая, трудно сосредоточиться, трудно собраться и так далее. И  они даже преувеличивают эти трудности. А  жалобам альцгеймеровского  больного, в сущности, нельзя верить. Больная не узнаёт на конференции своего лечащего врача, не помнит, где её дочь,  не тревожится о ней, не помнит, что сегодня ела, но считает, что память у неё хорошая, как говорят врачи. Не может сказать, что сейчас происходит на Украине, и в то же время -  «всем интересуюсь, интерес ни к чему не пропал». Тамара Васильевна не просто (видимо, агностически)  не узнала на конференции своего лечащего врача, а ещё и всерьёз, без критики, поблагодарила консультанта, пошутившего, что приехал на конференцию для того, чтобы познакомить её с её лечащим врачом. И ещё было немало подобного некритически-милого в поведении пациентки в клинической беседе с консультантом.

 Но всё же  больная отличается от многих других больных с болезнью Альцгеймера. Ярослав Богданович клинически развернул душевное состояние пациентки. То, что она была, скорее всего, весьма богата душевно до болезни. Как говорил Эскироль, это не бедняк, который никогда ничего не имел, а  разорившийся богач. Записал эти куски ее богатства: «Я привыкла к интимной беседе в камерной обстановке, а тут... Вы совершили вероломство надо мной, все это меня шокирует, эта аудитория. Где камерность, где интимный разговор?» Да, она читает, она читает периодику, она не хочет  быть «экспонатом», она ворчит, но она ворчит ведь не эмоционально, а однотонно и беспомощно,  без живой обиды. Вдруг опять такие драгоценности: «Я польщена». Или: «Я недостаточно имею информации, чтобы говорить о том, что там происходит, на Украине». И в то же время: «Я всем этим интересуюсь, у меня не пропал интерес». Вот такие куски прежнего богатства. Но специалист  по французскому языку, социолог, юрист, доктор наук она не понимает простой фразы по-французски.

Ещё она сказала: «Я поняла здесь, в психиатрической больнице, почему меня сюда поместили, -  потому что психиатры нынешние считают, что реактивное состояние у душевно здорового человека  это то, что надо лечить в психиатрической больнице». Это  драгоценные куски душевного состояния, душевного богатства человека. И это все, думается, возможно  у прежде умного, сложного человека в его нынешнем  некритическом слабоумии. Видимо, дело тут не только в прежнем богатстве, но и в особой сложной нездоровой личностной доальцгеймеровской почве, наполненной этим богатством. Мы об этом мало знаем. Лечащий врач объяснила, что анамнез трудно было собрать – говорит то одно, то другое по причине «глубоких когнитивных расстройств». Психотические галлюцинаторно-бредовые расстройства, идеи ущерба, как известно, часто встречаются у альцгеймеровских больных.

Мой покойный отец, психиатр, рассказывал, как  слушал лекцию Ганнушкина. Ганнушкин демонстрировал на лекции больного с прогрессивным параличом, тоже глобарное, тотальное слабоумие, без критики. И Ганнушкин говорил студентам: «Видите, он не понимает, в каком он беспомощном, жалком состоянии, что,  ничего уже не может делать как инженер...» И вдруг больной говорит: «Ну, что вы, профессор, я понимаю, как плачевно, ужасно моё положение». И Ганнушкин как будто бы даже растерялся, как мне отец рассказывал.  Вот такой «кусок» прежней здоровый критики обнаружился. Но это был только опять «кусок», который потом заслонился другими высказываниями. Высказываниями, которые   показали, что это было случайное разумное высказывание, рядом с полным отсутствием критики в других высказываниях. Так, случается, больная с болезнью Альцгеймера, не узнающая своего сына, услышав, что это её сын, как будто бы даже шутит, восклицая:  «Неужели?» Вот отличие от лакунарного снижения личности,  например, сосудистого, там, где страдают интеллектуальные инструменты, но способность оценивать свое снижение еще долго остаётся. Потому в этом, сосудистом, случае   возможна и психотерапевтическая помощь.

И ворчит Тамара Васильевна угрюмо-благодушно, не слабодушно, как сосудистая больная. Не истощается за долгую беседу. Ворчит, как  женщина,   внешне собранная, а внутренне бестолковая, в сущности, потерявшая себя.

Последнее, что  хочу сказать. Сейчас деменцию позднего возраста берут к себе неврологи, не только на Западе, но и у нас уже. Московские и петербургские неврологи выпускают солидные книги о диагностике и лечении деменции позднего возраста. Та много важного, но тонкой психиатрической дифференциальной диагностики, психиатрической клиники там, конечно, мало,  её не может быть у неврологов, для этого нужно быть предрасположенным к этому своей природой психиатром-клиницистом, чтобы увидеть эти душевные нюансы.  Ярослав Богданович, конечно, расскажет об этом. Видимо,  практичнее, чтобы этим занимались и неврологи, потому что тут батареи  психологических исследований дают возможность прагматичнее видеть статус и в соответствии с этим технически подбирать лекарства. Специально подготовленные работники готовят схему, и невролог смотрит эту схему и в духе доказательной медицины назначает все эти лекарства. Но мне кажется, что  эта область должна оставаться и в психиатрии тоже. Потому что тут важно психиатрически дифференцировать и возможно даже в некоторых случаях начала болезни Альцгеймера, когда ещё сохраняются  крупицы критики, психотерапевтически   помогать до поры до времени.

Спасибо, Оксане Викторовне, Самире Анатольевне, всем спасибо.

Ю.С.Савенко: Мне печально, что я увидел больную совершенно иначе, чем Марк Евгеньевич.  Я тридцать пять лет работаю консультантом в больнице общего профиля, как консультант-психиатр, и за последние годы при постарении населения меня постоянно вызывают к людям преклонного возраста. И я постоянно вижу, как врачи под гнетом жестких условий отпущенного времени на каждого человека бегут, торопятся, и там, где нужно немножко больше терпения, подольше поговорить, создать терапевтическую атмосферу, раскрывают совсем не то, когда пишут, беря на себя смелость: «Деменция, деменция, сосудистая деменция», а это просто их небрежность. Это очень печально, и статистика в результате здорово хромает. Я бы никогда не сказал, что эта больная, по крайней мере, то, что мы тут видели, дементна. И я, занимаясь экспериментальной психологической техникой, всегда удивлялся той легкости, с которой говорят о слабоумии, тогда как Векслер говорит только о рутинном интеллекте, тогда как на творческое мышление есть три фактора, и на каждый много десятков экспериментов. Есть парциальные способности, и это исключительно сложно и ответственно, говорить о деменции, нельзя этим злоупотреблять. Почему нет индексации на возраст? Что в этом возрасте мы видим в общей популяции? Короче говоря,  вот те доводы, которые приводил Марк Евгеньевич, например, монотонность... Да господи, у нее вообще плохое настроение, она же в тревоге за дочь, она сама об этом говорит. Не узнала доктора? Так это же просоп-агнозия, и вообще, агностические, апатические и прочие – это же неврологические, а не психиатрические расстройства, это и есть инструментарий только. И мы прекрасно знаем, что больные с агнозией, афазиейдают обратное развитие и доказывают сохранность.

В общем, я бы тут думал о параноиде позднего возраста, но не об Альцгеймере.

Ведущий: Спасибо огромное. Кто-то еще хочет сказать? Я соглашусь с Марком Евгеньевичем в том, что действительно, сейчас ситуация в клинической медицине такова, что очень многими проблемами, которые традиционно считались проблемами психиатров, усиленно занимаются неврологи. Причин много для этого, основная причина – это то, что этим стало выгодно заниматься, вы понимаете, да? Когда идут массовые исследования препаратов, когда терапия поощряется фармацевтическими компаниями, естественно, что интерес врачей к этому растет. Неврологи, мало того, что занимаются деменциями позднего возраста, они прицельно занимаются и аффективной патологией. И если молодые доктора будут так же активны, как сегодня здесь, от нас и шизофрению заберут неврологи. Чем будут заниматься психиатры, я не знаю, вероятно, будут на подхвате у неврологов. Поэтому молодые психиатры должны думать о какой-то своей территории, и ее хотя бы, извините за выражение, застолбить, чтобы было, чем заниматься в будущем. Так, как больного видит психиатр, так как он собирает анамнез, как он может обследовать пациента, найти в нем то, что действительно помогает диагнозу, а в конечном результате помогает и адекватной терапии, невролог не может, потому что они работают с периферической нервной системой. Мы работаем с душой, а душа – это очень сложное образование.

Я не буду сейчас касаться того, что мы не увидели и что мы не узнали, потому что это проще всего. Единственно, что можно было сделать, и, к сожалению, не было сделано, это уже повторно, у первого пациента, которого я смотрел здесь в клинике, тот же был недочет, это не проведено магнитно-резонансное исследование головного мозга. Сейчас это рутинная процедура, в пожилом возрасте это необходимо делать. После шестидесяти лет в московской клинике пациент без этого исследования – это артефакт, это не совсем правильная работа. Я понимаю, что это сложно сделать, но у меня огромная просьба, если вы будете приглашать консультантов в будущем для диагностики гериатрических больных, пожалуйста, магнитно-резонансная томография, это рутинный метод исследования. Это рутинный метод исследования на Западе с 80-х годов, а сейчас уже после этого прошло чуть ли не сорок лет. Вы понимаете, для чего это нужно? Это не для того чтобы иметь какой-то академический аргумент в споре о диагнозе, а это для того чтобы правильно назначить терапию больному.

Теперь о том, что мы увидели. Состояние больной на момент осмотра соответствует понятию деменции? Я сказал, что не будет в отношении этой больной, и вообще в отношении какой-либо больной какого-то окончательного и правильного суждения. Но то, что мы сейчас увидели, состояние больной нельзя расценить как состояние деменции, даже мягкое. Шкалы, которые приводились, оценка по шкалам, вы должны четко представлять, что это не диагностические шкалы, это шкалы, которые позволяют вам в какой-то мере аргументировать диагноз, не больше того. Пациент может отказаться отвечать вам на вопросы по шкалам, и это не значит, что он, извините, страдает слабоумием, может быть, наоборот, он настолько высоко себя ценит, что вопросы, которые задают по шкалам, его действительно обижают, но это не значит, что такому больному нельзя поставить диагноз. Но у этой больной, которую мы сегодня видели, состояния деменции нет. У нее есть сохранная память в отношении ориентировки во времени - это, что в первую очередь нарушается при синдроме деменции. У нее она практически сохранна, за исключением памяти на число и день недели. Но она аргументировала, почему она это не помнит, потому что здесь все-таки социальная изоляция. Она ориентирована в собственной личности, она ориентирована в пространстве, она понимает, где она находится, что это психиатрическая клиника. Все эти данные в плане ориентировки не позволяют однозначно говорить, что у нее есть слабоумие. Уровень суждений, уровень умозаключений, аргументация – все довольно логично и последовательно. Мы не проверяли ее в плане интеллектуальных способностей, возможностей, не проводили какие-то прицельные исследования суждений, умозаключений. Это делал психолог. Но то, что мы здесь увидели, не дает нам оснований считать, что у нее разрушена когнитивная сфера. Она совершенно спокойно вступает в диалог, она имеет свою аргументацию и контраргументацию, она объяснила, почему она не хочет с нами общаться, она абсолютно небезразлична к тому, какое она произведет впечатление на нас. То есть она демонстрирует те показатели, те критерии, которые не вполне совместимы с диагнозом деменции по статусу, которые прозвучали в заключение лечащего доктора. Хотя я еще раз говорю: то, что мы обнаружили во время исследования, не должно нас удовлетворять, потому что обстоятельства таковы, что нашей информации недостаточно, чтобы вынести какое-либо, скажем так, аргументированное суждение о состоянии больной и о заболевании, которым она страдает.

Речевая продукция у нее довольно богатая, словарный запас богатый, ассоциативная готовность высокая. Прозвучали ли здесь бредовые мотивы, можно ли говорить о бредовом состоянии нашей пациентки? Предполагать можно, судить точно – у нас нет достаточной информации по ряду причин. Но я должен согласиться, что все-таки настроение у нее параноидное, она трактует многие события, которые происходят, через свое представление параноидное. Она убеждена, что стационируется по навету и по каким-то там... во всяком случае, стационировалась какими-то преступными организациями, чтобы завладеть ее имуществом. Я думаю, что имуществом, несмотря ни на что, завладели все-таки в какой-то мере, но это совершенно не говорит о том, что больная не страдает душевным заболеванием.

Поэтому если говорить о статусе, у нас нет никаких аргументов, чтобы можно было сказать, что у больной есть явления деменции. Но можно ли сказать, что она когнитивно, интеллектуально сохранна в полной мере? Конечно, тоже это будет неправильно, если мы будем так рассуждать, потому что, если вы обратили внимание, она не способна к датировке автобиографических сведений. Она знает, что происходило, но датировать события совершенно не в состоянии. У нее совершенно, полностью потеряны профессиональные навыки, она не смогла произнести даже простую фразу по-французски, притом, что она им владела в совершенстве, это можно с уверенностью сказать. Уровень интересов, наверное, у нее снижен, все-таки, учитывая ее интеллект, предпосылки интеллекта, то, чем она сейчас довольствуется. Это не совсем сопоставимо, наверное, с ее возможностями и устремлениями.

То, что она не узнала лечащего доктора, можно расценивать даже не как агностические проявления, хотя, наверное, это тоже здесь присутствует в какой-то мере. Возможно еще и игнорирование по какой-то причине, может быть, это обида на то, что как она полагает, недостаточно ее информировали о том, что будет происходить сегодня на этой нашей конференции.

Поэтому если говорить о статусе больной, такие состояния, мнестико-когнитивные, можно расценить как что-то среднее между умеренно-когнитивным снижением, что не является еще деменцией, и мягкой деменций, но тоже у нас нет достаточных аргументов, чтобы это говорить. Какой генез этого, сказать очень сложно. О сосудистой патологии, которая помогла бы нам аргументировать сосудистый процесс головного мозга, и на фоне этого снижение памяти, у нас нет  объективных данных. Нет сведений в анамнезе, что она страдает выраженной цереброваскулярной патологией, даже кардиальной патологии нет. Я не знаю, что окулист обнаружил при исследовании. Есть там ангиопатия, да? Но вот гипертонии в анамнезе не было. - Анамнез неизвестен.-  Ну, я понимаю, там проблема... И здесь, в отделении, давление у нее более-менее нормальное, да? Нормальное. Поэтому у нас, если учитывать чисто объективные данные, нет оснований говорить о какой-то сосудистой, цереброваскулярной или кардиальной патологии. В статусе психическом, вы знаете, что свидетельствует о цереброваскулярном заболевании и о цереброваскулярной деменции? Это, во-первых, аффективные нарушения, как правило, депрессивного спектра, и слабодушие, астения. Астенические проявления – это то, что отличает сосудистых больных от больных с атрофическим процессом. Нам сегодня наша пациентка Тамара Васильевна не продемонстрировала слабодушия. Наоборот, у нее довольно, скажем так, хорошая продуктивность, которая не падала в течение беседы, она не демонстрировала истощаемости и утомляемости.

Теперь в отношении тех бредовых психотических эпизодов, которые у нее отмечались довольно длительное время, как нам в какой-то мере известно. Здесь сейчас можно это расценивать как абсолютно иное страдание, которое началось не очень понятно, когда, но по поводу которого больная испытывала... и персекуторные бредовые идеи были, и бред воздействия. Галлюциноз был здесь у нее? Неизвестно, да? - Неизвестно.-  Ну, одним словом, был синдром, близкий к тому, что мы называем синдромом Кандинского-Клерамбо. На фоне психотических состояний у больной периодически появлялось совершенно нелепое поведение, которое во многом и было причиной стационирования пациентки в клинику. Здесь можно рассуждать следующим образом. Очень часто мы видим у пациентов, которые страдают эндогенным психическим заболеванием в позднем возрасте, на фоне психотических расстройств признаки нелепого поведения и нелепое поведение. Это зачастую бывает обусловлено тем, что у пациентов к эндогенному заболеванию присоединяется атрофический процесс. И так человек устроен, что при наличии эндогенного психического заболевания присоединившийся атрофический процесс даже на начальной стадии демонстрирует такое нелепое поведение, которое иногда мы не видим и у пациентов на тяжелых стадиях слабоумия. Это такая особенность, особенность сочетания атрофического или атрофического васкулярного заболевания с эндогенным процессом. Мы здесь можем только рассуждать, но того, что у нас есть, достаточно для того чтобы судить. И, к сожалению, у нашей пациентки и восходящая наследственность – вот дочь больна, это точно установлено, эндогенным заболеванием, шизофренией, тяжелой, вы ей ставили кататоническую, чуть ли не злокачественную юношескую... -  Да, это не я ставила. - Ну, Вы говорили, Вы сообщали. Поэтому у нас есть определенные аргументы для того чтобы предположить, я еще раз говорю, предположить, что наша пациентка страдает эндогенным заболеванием. Каким? Высокая вероятность, что это действительно шизофрения. Форма течения какая? Судя по синдрому, который она демонстрировала, это шубообразная, и по тому, что мы видим, это тоже непохоже на непрерывную шизофрению. Вы согласны со мной? И на рекуррентную тоже непохоже, потому что там аффекта практически никакого не было. Там был синдром Кандинского-Клерамбо, с идеями воздействия, с персекуторными идеями, который выходил время от времени в какую-то ремиссию. И вот сейчас, то, что мы видим на сегодняшний день, это состояние ремиссии в отношении ее эндогенного процесса. По-видимому, так оно и есть, и сочетание с альцгеймеровским или с альцгеймеровско-сосудистым поражением головного мозга - здесь не суть важно, но это начальные проявления, - это и дает нам вот такой особый статус. И в том, что мы обнаружили улучшение по когнитивному функционированию из 17 до 24 баллов, ничего удивительного нет. Там оценка была произведена в прошлом, и больная демонстрировала 17 баллов, это может говорить о том, что психическое состояние у нее было иное, психотический компонент, может быть, был более выраженным, и он изначально не позволяет больных оценивать по этой шкале. Состояние психоза и состояние аффекта очень сильно искажают данные по этой шкале. И вот такой микст позволяет больной демонстрировать те способности, тот статус, который мы с вами сегодня увидели.

Есть еще одна особенность сочетания альцгеймеровского и эндогенного процессов. Это то, что больные, которые болеют эндогенным заболеванием, имеют тенденцию к очень длительному течению альцгеймеровского процесса. Он может на такой стадии продолжаться десятки лет, сколько позволит жизнь больного. Вообще, довольно часто приходилось видеть пациентов, которые страдали и непрерывной злокачественной шизофренией в позднем возрасте, и шубообразной, к которой потом присоединился атрофический процесс. Он течет значительно мягче, чем болезнь Альцгеймера или деменция сосудистого генеза, так устроена психика человека. Чем это обусловлено, сказать сложно, есть разные предположения. Но клиника свидетельствует, что больные, которые изначально страдают эндогенным психическим расстройством, в последующем, при присоединении болезни Альцгеймера или сосудистой деменции, демонстрируют более высокую степень сохранности по мере продвижения болезни, и течет она очень долго на стадии мягкой деменции. Только на очень далеких этапах жизни атрофический процесс демонстрирует какую-то прогредиентность.

Если говорить о терапии, которую получает больная, конечно, еще раз говорю, данных обследования недостаточно, чтобы аргументировать полностью терапию, вполне возможно, что здесь есть еще и цереброваскулярные нарушения, но это можно обнаружить только при магнитно-резонансной терапии головного мозга. По-видимому, они есть, как правило, в этом возрасте без этого не обходится. Может быть, нужно было бы присоединить еще и какую-то нейротрофическую, нейропротективную терапию. Мы, как правило, рекомендуем пациентам, даже с эндогенным процессом, если они в состоянии ремиссии, нейропротективную и нейротрофическую терапию. Это никак не противоречит тому, что больная получает акатинол мемантин, вполне вероятно, что в данном случае он и показан. В плане нейролептической терапии она получает сейчас только хлорпротиксен в дозе 60 миллиграммов, я не ошибаюсь, да? Оправданно это? Ну, раз доктор назначает, он ее знает, значит, это оправданно, значит, для этого есть основания. Но единственный вопрос у меня к вам. У нее все-таки есть оральные гиперкинезы, которые можно расценить как побочный эффект препарата. И вы еще должны учитывать то, что хлорпротиксен обладает холинолитическим эффектом, а вы понимаете, что при альцгеймеровском поражении головного мозга как раз ацетилхолина и не хватает. Но полагая, что у больной мы имеем сочетание и эндогенного, и эндогенно-органического заболевания в виде начальных проявлений альцгеймеровских поражений головного мозга, по-видимому, обойтись без нейролептиков в данном случае представляется сложным, но нужно учитывать, что они имеют свое отрицательное воздействие, и желательно минимизировать отрицательный эффект.

Так что мое мнение таково, что больная страдает эндогенным процессом в виде шизофрении, вероятнее всего, шубообразного течения, но на фоне этого заболевания как основного присоединился сейчас альцгеймеровский процесс... возможно, в сочетании с сосудистым поражением головного мозга, это альцгеймеровско-сосудистое поражение головного мозга. Вот такой довольно сложный диагноз, и он в какой-то мере позволит нам объяснить статус пациентки, и почему у нее вдруг через два года более хорошие когнитивные показатели, чем были до этого. Потому что во многом ее плохие показатели в прошлом были обусловлены не столько альцгеймеровско-сосудистым поражением, альцгеймеровским поражением, а еще и психотическим состоянием, которое во многом искажало когнитивное функционирование.

Вот такое у меня мнение. Если у вас есть вопросы, пожалуйста, я готов на них ответить. Если вопросов нет, я благодарен вам за участие. Успехов вам, и не отдавайте свою территорию неврологам, при всем добром к ним отношении. 

 

Разбор проведен совместно с независимой психиатрической ассоциацией России (НПА).