Шизофрения, шизоаффективный психоз или БАР? Материалы клинического разбора | ПКБ № 3 ДЗМ

тел. +7 (499) 268-70-05

ул. Матросская Тишина 20

10 июня 2015 года в рамках работы молодежной секции российского общества психиатров, в конференц-зале ПКБ № 3 им. В.А. Гиляровского прошел клинический разбор под председательством Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Сергея Николаевича Мосолова. Врачом-докладчиком выступил врач-психиатр ПКБ № 3 Цекин Василий Павлович.

Предлагаем Вашему вниманию часть материалов клинического разбора. 

Анамнез: со слов матери больного известно, что наследственность его отягощена со стороны как отца, так и матери. Дедушка по отцовской линии страдал алкоголизмом, отмечались колебания настроения с преобладанием депрессивного, был злобным, умер в возрасте 60 лет от последствий цирроза печени. Прадедушку больного по материнской линии характеризовали как угрюмого, замкнутого, неразговорчивого, странного. Его дочь (бабушка больного) обидчивая, самолюбивая, эгоистичная по характеру, неоднократно лечилась в нашей больнице, с депрессивным расстройством, её последняя госпитализация была в 2008г., в настоящее время жива, получает лечение, наблюдается в ПНД по месту жительства.

Наш больной родился в г.**** в 1989 году. от 1-й беременности, 1-х родов. Беременность у матери желанная, протекала без токсикозов. На поздних сроках была угроза выкидыша, мать больного лежала в больнице на сохранении беременности. Роды протекали без патологии, вес ребёнка составил 3250г, рост 53см. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар была высокой (какой именно мать не помнит). Больной имеет младших брата и сестру. Оба ребёнка здоровые.

Раннее развитие осложнялось перенесённым в 3,5 месяца дисбактериозом с «интенсивным» со слов матери лечением, тяжёлым гриппом (в 5 месяцев). По замечанию матери больной рос болезненным ребёнком, все заболевания протекали с высокой температурой. Тем не менее, развитие больного в раннем возрасте протекало со слов матери с некоторым опережением: произносить слоги и короткие слова он начал в 7 месяцев, длинные слова – с 1 года, в год и 3 месяца больной начал складывать слова в короткие предложения. В полтора года начал произносить отдельные слова на английском языке, занимаясь вместе с отцом. Мать больного отмечает, что говорить ребёнок начал раньше, чем ходить. ДДУ И.М.В. не посещал, воспитывался матерью. В раннем возрасте характеризуется ею как тихий, спокойный, боязливый. Друзей в этот период у больного было много, замкнутым он не был, при переезде в другой город также быстро нашёл друзей, влился в компанию, пользовался авторитетом т.к. несколько опережал остальных детей в интеллектуальном развитии.

В школу И. М.В. пошёл с 7 лет. Успеваемость характеризуется матерью как средняя. Отмечается, что в период 7-10 лет (точно мать вспомнить не может) больной изменился по характеру. Стал грустным, настроение было сниженным практически всегда, его ничем нельзя было удивить, порадовать. Близкие говорили о нём, что у него «постоянно был такой вид, что хотелось дать ему денег». Стал отставать в физическом развитии, плохо ел, был худой. Из-за этого подвергался нападкам и шуткам со стороны сверстников, его дразнили, что также способствовало нарастающей замкнутости. Больной стал замкнутым, оставался привязанным к матери, стал особенно близким к ней, обо всём доверительно рассказывал.

В подростковом возрасте матерью больного также отмечаются немотивированные колебания настроение с преобладанием депрессивного. Ему нравилась пасмурная погода, «любил грустить». Сам больной также подтверждает это, говорит, что всегда был грустным. В средней школе больной предпочитал гуманитарные предметы, много и жадно читал. Обладая хорошей памятью, больной много помнил, знал, бравировал этим перед остальными детьми, за что бывал, бит ими. Также к этому возрасту (14-16 лет) мать относит начало злоупотребления алкоголем, изменение поведения в худшую сторону (стал непослушным, часто уходил из дома, заводил случайные знакомства, снизилась успеваемость, начал прогуливать школу), а также изменения характера. С её слов больной характеризовался в этот период (и продолжает характеризоваться сейчас) обидчивостью, ранимостью, даже плаксивостью и, в то же самое время, злостью к окружающим, особенно к младшим, мог, со слов матери, съесть новогодние подарки младших брата и сестры, а на возражения с их стороны побить их.

Ещё одной характеристикой больного было то, что он легко поддавался чужому плохому влиянию, все отмечали, что к нему приставало только плохое. В то же время он сам сколотил из сверстников группу, объединяющим началом которой было то, что все входящие в неё мальчики не имели отцов (отец больного ушёл из семьи, когда последнему было 10 лет). Группа вела асоциальный образ жизни, ребята употребляли алкоголь, курили, наркотизировались лёгкими наркотиками. Вскоре группа распалась, больной потерял к ней интерес.

После окончания школы (9 классов и 10-11 – экстернат) больной поступил в МГУ на юридический факультет по настоянию отца. На первом же курсе алкоголизация усилилась, начал употреблять лёгкие наркотики, прогуливал учёбу, много гулял, приходил домой за полночь. При плохой переносимости алкоголя напивался до тяжелого опьянения. При объяснении причин такого поведения строил философские рассуждения, говорил, что взрослый, что имеет право так себя вести. Начавшиеся проблемы с учёбой заставили родителей больного оформить академический отпуск и перевести больного впоследствии в другой ВУЗ (Нефти и Газа им.Губкина). В это время, со слов матери, больной перестал интересоваться жизнью семьи, охладел к близким, «жил как сосед», начал впервые высказывать обвинения в адрес матери в том, что она не заботится о нём в должной мере. Отмечаются также нарастающие агрессивность, изменения в характере, отстранённость на фоне сниженного настроения.

В это время (примерно 20 лет) отец больного забрал его к себе для повышения контроля. Успеваемость больного нормализовалась. Но мать отмечает, что через 2 месяца больной похудел, у него были «горящие глаза», повышенная активность,  что он делал всё очень быстро. Также отмечает возникновение у него несвойственных ранее мыслей о вреде мяса, колбасы, о том, что пищу надо есть только руками. Говорил, что много занимается, что может не спать ночами, был «не такой, как всегда». Отдалился и от отца, и от матери, обманывал, охладел к семье, мог обсуждать мать в негативном свете среди посторонних лиц, про отца говорил, что тот резкий, самодур, «прессует» его жестокими фильмами про войну на Северном Кавказе, властвует над ним. Больной был депрессивен. Через некоторое время, ближе к концу 2008г., когда больному было 19 лет, у него отмечался повышенный фон настроения, бессонница, усиление алкоголизации, раздражительность, потеря веса, он захотел помирить отца и мать. Но поссорился с отцом, на компьютере набрал все отрицательные сведения о нём, опубликовал их в Интернете, передал диск с ними сводной сестре, с лёгкостью перепрыгнул через высокий забор и убежал, пропав на несколько дней.

В самом начале января 2009 года больной был возбуждён, многоречив, многократно повторял одни и те же слова, заперся в свое комнате, был груб, агрессивен, слушал громкую музыку. У него стали появляться проекты (как очистить воду, как спастись от надвигающегося конца света в Австралии). Далее захотел стать известным исполнителем музыки в стиле «рэп», нашёл известного исполнителя, уехал к нему в загородный дом, много пил, курил, в том числе наркотики, вступал в беспорядочные половые связи. К этому периоду относится описанный больным эпизод, который нуждается в дополнительной квалификации. Больной вспоминает, что лежал на спине и видел как из него выходит чёрный дух. Сам больной отмечает, что чувствовал и видел этот процесс. Описывает духа как «чёрта». Отмечает, что почувствовал после этого облегчение, раскрепощение, «как будто ушло проклятие отца», что он освободился от отца. После этого захотелось пить ещё больше алкоголя, больной вспоминает, что быстро говорил, у него было быстрое поведение, он всё хотел делать. Мать забрала больного из указанного места. Вспоминает, что тот был истощён, говорил, что ему было плохо, просил положить его в какую-то больницу. После обращения в ПНД по месту жительства больной был направлен в кризисный центр ГКБ №20, где находился с 26.01.2009г. по 03.02.2009г. Выписки и каких-либо других достоверных сведений о данной госпитализации получить не удалось. В путёвке №0648 ПНД №9 от 13.08.2009г. указано, что после выписки больной принимал Галоперидол 1,5мг 3 р/с, Карбамазепин 200мг 3р/с. Мать отмечает, что изменений в состоянии сына после выписки она не заметила: больной по-прежнему был злой, агрессивный, грубый с ней, не спал, пьянствовал. Со слов больного тогда у него была твёрдая уверенность, что мать разрушила семью, что отец – самый хороший человек. Отмечается, что такое состояние продолжалось около месяца, далее больной вновь пожаловался, что у него резкий упадок сил, что он ничего не хочет делать, что ему «на всё плевать». Мать вспоминает, что больной находился в подавленном состоянии, целыми днями лежал в постели. По воспоминаниям больного он в этот момент чувствовал «ямку в груди», апатию, боль. Ему не хотелось что-либо делать, у него не было сил, он лежал, смотрел в потолок, вновь начал пить, чтобы заглушить боль.

Развитие указанного состояния привело к тому, что 29.04.2009г. больной впервые был госпитализирован в ПБ №8 им.З.П.Соловьёва («Клиника Неврозов»). Психический статус больного при поступлении характеризовался ясным сознанием, правильной ориентировкой. Больной был доступен продуктивному контакту. Настроение его квалифицировалось как сниженное, отмечено, что больной был подавлен, вял, пассивен. Голос его был тихим, темп речи замедленным. Двигательно он был заторможен, быстро истощался. Отмечался высокий уровень внутренней тревоги, больной был фиксирован на состоянии и психотравмирующей ситуации. Имеется указание на неполную откровенность, больной не полностью раскрывал свои переживания, но был настроен на лечение, критически относился к своему состоянию. Из описания соматического статуса видна преобладающая парасимпатикотония. Терапевтом диагностировалась «ВСД по гипотоническому типу». Лечение (анафранил, феназепам, сероквель, психотерапевтические методики) привело, как указано в выписном эпикризе, к улучшению состояния. Отмечено, что повысился фон настроения, уменьшилась активность психотравмирующих переживаний, нормализовались сон и аппетит. Больной был выписан 15.06.2009г. В качестве поддерживающей терапии больной получал Сероквель (дозировки неизвестны). Со слов матери, у больного отмечался повышенный фон настроения, он вспоминал про отца, про старые обиды, у него появились навязчивые идеи о том, что он виноват в том, что у него были плохие друзья, говорил другие непонятные вещи, речь его была ускорена, в форме монолога, он обвинял мать в том, что та выгнала отца. Больной отказался от приёма лекарств. В Абхазии (июль 2009г.) больной не спал, много говорил, читал запоем серьёзные книги, плохо ел. Но, как следует из выписного эпикриза из и/б №3334 ПБ №3 г. Москвы, к концу августа настроение снизилось, стал ласковым и заботливым, высказывал идеи самообвинения и раскаяния, речь у больного была в форме монолога, он не мог остановиться, был тревожным, неусидчивым, к чему-то прислушивался. Эти сведения подтверждаются и словами матери больного. Сам же больной к этому периоду относит следующий эпизод. Больной вспоминает, что ему казалось, что он говорит голосом отца, смеялся как он, повторял его фразы. Больной отмечает, что не знает, как это происходило, но возникало внутреннее ощущение того, что он сходит с ума, что он превращается в отца. Интерпретировал эти ощущения больной так, что он подсознательно хотел вернуть отца в семью и организм так себя вёл. Это привело к обращению в ПНД №9 г. Москвы (13.08.2009г.). При описании психического статуса в ПНД отмечено, что больной не мог верно назвать текущую дату, говорил, что у него проблемы с памятью из-за мыслей, что у него в голове постоянно играет музыка, которая не даёт сосредоточиться. Во время беседы больной был беспокоен, ходил по кабинету, стучал по столу. С направительным диагнозом «Шизофрения неврозоподобная» больной был направлен в ПБ №3 г. Москвы. Психический статус больного при поступлении в ПБ №3 г. Москвы характеризовался ясным сознанием, правильной ориентировкой. Однако отмечено, что больной был загружен психотическими переживаниями, что приводило к малопродуктивности контакта. Больной не отвечал на вопросы, замолкал, прислушивался, смеялся, морщил лоб, не мог сформулировать ответ, соскальзывал, постоянно во время ответа начинал разговаривать сам с собой, гримасничал. С трудом сосредотачивался на короткое время. Удалось выяснить, что с зимы испытывал раздвоение личности и постоянно слышал в голове детский голос, который обвинял его за поступки прошлого, стереотипно повторял, что он жил неправильно, пил и курил. Больной рассказал также, что голос усиливался в присутствии матери, по ночам, мешал спать. Кроме того, больной в беседе с врачом отмечал, что постоянно вглядывается в людей на улице, что они вызывают раздражение и желание убить. Временам речь больного становилась бессвязной, он жаловался на бессонницу, говорил, что сошёл с ума. Сам больной, характеризуя своё состояние в то время, рассказывает, что у него было маниакальное состояние, он не мог уснуть, была тревога, продавал вещи, был возбуждён, мог убить, кого угодно, боялся, что все люди узнают, что он психически больной. С предварительным диагнозом «Шизофрения параноидная» больной был госпитализирован в добровольном порядке. В качестве терапии на первом этапе получал галоперидол в/в по 1,0 3 р/с, циклодол по 2мг 3 р/с, реланиум в/м перед сном. Через 2 дня после поступления больной был осмотрен дежурным врачом. Жаловался на детский голос внутри головы, который изводит его, ругается, вспоминает его плохие поступки. Отмечено, что больной выглядел растерянным, был тревожен, говорил, что видел сцены про 3-ю мировую войну. Больному была сделана инъекция реланиума 4,0 в/м, назначены инъекции реланиума по 2мл 2 р/с. 19.08.2009г., через неделю после госпитализации эффект от терапии оставался недостаточным, больной боялся чего-то, был плаксив, тревожен, просил не оставлять его одного. Из схемы лечения был убран Галоперидол, добавлены эфевелон в дозе 75 мг/сут, рисполепт 6 мг/сут. 1.09.2009г. больной был переведён в другое отделение. Жаловался на скованность, неусидчивость. Получал Анафранил 25мг 3р/с, Иксел 75мг/сут., дезинтоксикационную терапию. Через месяц после поступления состояние больного характеризовалось правильным поведением, формальной критикой к своему состоянию, отмечено о купировании психотической симптоматики. Больной готовился к выписке из стационара. Получал Рисоплепт-квиклет по 2мг 3р/с, анафранил 75мг/сут, акинетон. Больной был отпущен в домашний отпуск, из которого вернулся раньше времени. Отмечено, что он был тревожен, не мог усидеть на месте, в голове крутились навязчивые мысли, воспоминания, появились неприятные ощущения в голове, казалось, что кровь не течёт по сосудам. К лечению был добавлен тегретол. 15.08.2009г. был консультирован профессором С.Ю.Циркиным. Диагностировано «Биполярное аффективное расстройство. Текущий эпизод с другими психотическими расстройствами». Был отменён рисполепт, назначена Зипрекса. Состояние изменялось с положительной динамикой, больной отпускался в домашние отпуска, возвращался вовремя. При описании психического статуса при выписке отмечено, что у больного редуцировались психотические расстройства, восстановился цикл сна-бодрствования, исчезла тревога, поведение его было упорядоченным. Однако описывались также эмоциональная нивелировка, аутичность, избирательная критика к перенесённому состоянию. За время госпитализации больной был обследован терапевтом (без патологии), проведена ЭЭГ (без патологии), ЭХО-ЭГ (без патологии). В резюмирующей части психологического исследования отмечено, что на первый план выступали нарушения в сфере внимания, черты разноплановости мышления, актуализации латентных признаков, повышенный уровень внутреннего напряжения, отгороженность, тревожное беспокойство, нервное перенапряжение. 08.10.2009г. больной был выписан домой в сопровождении матери.

После выписки со слов матери больного и его самого, больной устроился в банк, работал специалистом по продаже банковских продуктов. Также со слов матери больного и его самого известно, что с сентября 2010г. у него начался подъём (термин больного), он увлёкся философскими течениями, религией майя, затем принял ислам с целью бросить пить и курить. Настроение было приподнятым, отмечал суточные колебания с улучшением в утреннее время, больной не мог уснуть. Также больной отмечает, в это время перестал общаться с друзьями, т.к. чувствовал себя выше их по интеллекту.  Как следует из путёвки №0152 ПНД №9 г. Москвы от 28.10.2010г., после выписки больной принимал сонапакс, феназепам, неулептил, ПНД посещал нерегулярно. Находился в академическом отпуске. С начала сентября вновь начал посещать институт, первое время справлялся с учёбой, но с октября 2010 г. у больного появилась раздражительность, тревога, он перестал ночевать дома, угрожал матери, вёл себя неадекватно, запретил бабушке появляться в доме, говоря, что у неё плохая энергетика, заявил матери, что собирается уехать в Америку, выбрасывал из квартиры вещи. При описании психического состояния отмечено, что больной был возбуждён, тревожен, говорил, что у него сводит ноги. Указано на снижение фона настроения. Речь больного была непоследовательна, он был двигательно беспокоен, обвинял мать в плохом отношении. Критика к состоянию отсутствовала. С диагнозом «Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод с другими психотическими симптомами» (F31.58) больной был направлен на лечение в ПБ №3. В приёмном отделении больной был возбуждён, многословен, требовал беседы с врачом, но тут же говорил, что ему нечего сказать. Высказывания больного были непоследовательны, он кричал, что бабушка приносит негативную энергию в дом. С диагнозом «Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод с другими психотическими симптомами» (F31.58) больной был госпитализирован в ПБ №3 в добровольном порядке. В отделении отмечены гипомания, эмоциональная напряжённость. Больной считал, что у него нет оснований для лечения, говорил, что у него много планов, что он не спал много дней, осуществлял проект с друзьями. Больному был назначен Седалит 300мг/сут, Зипрекса 10мг в/м, Реланиум 2,0 в/м н/н, Клопиксол 10мг 3р/с. На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось, он был упорядочен в поведении. Однако отмечалась тревожность, дискомфорт от шумов и яркого света. Больной рассказывал о «внутриличностном скандале». 2.11.2010г., при переводе в санаторное отделение, больной был спокоен, не отрицал конфликта дома, говорил, что устал от опеки бабушки и матери, не возражал против продолжения лечения. Терапевтическая схема была изменена. Больной начал получать Клопиксол 10мг/сут., Седалит 320мг 3р/сут., Инвега 6мг утром, Феназепам на ночь. Вскоре состояние больного ухудшилось, ему были назначены капельницы с Галоперидолом, реланиумом. Состояние выровнялось, больной отмечал редукцию тревоги, беспокойства. 8.11.2010г. больной попросил о выписке для сдачи зачётов и экзаменов. В удовлетворительном состоянии, без психотических симптомов больной был выписан домой под динамическое наблюдение ПНД с рекомендацией принимать Рисполепт 6мг/сут., Седалит 350мг 3р/с, Циклодол 6мг/сут.

Первое время он устроился на работу в компанию по найму персонала, второстепенным сотрудником. В институте в это время находился в долгосрочном академическом отпуске. После этого, ближе к апрелю 2011г. он внезапно понял, что в церкви идёт предательство веры, что все всё продают и покупают, у него снизилось настроение, появилась апатия, он не мог прийти в себя от осознания этого факта. Как следует из путёвки №0721 ПНД №9 г. Москвы от 24.05.2011г., после выписки больной не принимал поддерживающую терапию, не посещал ПНД. У него нарушился сон, он стал отказываться от пищи, выбрасывал и продавал вещи из дома, покупал кресты и свечи, высказывал бредовые идеи на религиозные темы. В связи с неадекватным поведением, неявкой в ПНД, было выдано отношение о задержании, больной был задержан полицией и госпитализирован в ПБ№3 в недобровольном порядке 24.05.2011г. При поступлении больной был возбуждён, многоречив, утверждал, что он не может принимать пищу, приготовленную матерью, что мать одержима бесом, не отрицал, что плохо спал в последнее время. Имеется указание на то, что больной не раскрывал своих переживаний. С диагнозом «Шизофрения. Аффективно-бредовый приступ» больной был госпитализирован в ПБ№3. Дал письменное согласие на лечение. В отделении при описании психического статуса отмечено, что больной не был доступен продуктивному контакту, не делился своими переживаниями, был импульсивен, неуправляем, мимика его была галлюцинаторная, на лице было выражение испуга. Речь квалифицировалась врачами как разорванная, мышление – как паралогичное. Больному были назначены Клопиксо-акуфаз 50мг однократно, Галоперидол 2,0 2р/с, Аминазин 2,0 2р/с, Циклодол 6мг/сут. Состояние больного менялось незначительно, больной не раскрывал своих переживаний, бесцельно бродил по отделению. Лечение было изменено на Клопиксол-акуфаз 50мг в/м №1, Аминазин 2,0 – 0 – 2,0, Клопиксол 10 мг 3р/с, Циклодол 6мг/сут. 06.06.2011г. больной был переведён в отделение №4 с диагнозом «Шизофрения приступообразно-прогредиентная» с лечением Клопиксол 10мг 3р/с, Циклодол 6мг/сут., Клопиксол-депо по схеме. В отделении был многословен, навязчив, речь его была ускорена. В схему лечения был введён Депакин. Больной по-прежнему жаловался на неусидчивость, много находился в движении. В схему лечения был введён Депакин 1000мг/сут., Акинетон, Инвега, Циклодол. Через месяц после поступления психотическая симптоматика купирована, оставался неустойчивый аффект, нейролепсия. Назначались Сероквель 200мг/сут., Депакин 1250мг/сут., Циклодол 2мг/сут. К 14.07.2011г. состояние больного квалифицировалось как терапевтическая ремиссия. 22.07.2011г. больной был выписан домой в улучшении под наблюдение ПНД. Фон настроения описывался как устойчивый, психотическая симптоматика не выявлялась. За время госпитализации больной неоднократно отпускался в домашние отпуска, возвращался вовремя. По заключению психолога на первый план выступали ряд специфических процессуальных нарушений в эмоциональной сфере (эмоциональная выхолощенность, отгороженность, искажение мотивационной структуры) ив сфере мышления (расплывчатость, субъективизм, соскальзывания на побочные ассоциации).

Как следует из путёвки №0039 ПНД №9 г.Москвы от 18.09.2012г. и из выписки из и/б №6048 ПБ №3 г.Москвы, больной после выписки посещал ПНД, принимал сероквель. Через месяц бросил принимать лекарства. Вскоре уволился с работы из-за идеологических разногласий с редакцией газеты, где он работал. С весны 2012г. у больного отмечался подъём настроения, нарушился сон, он стал раздражительным, конфликтовал с матерью, не ночевал дома, вёл себя неадекватно, вывез из комнаты все свои вещи, раздал их друзьям, рассорился с родными, последние 2 ночи фактически не спал. В течение последних дней больной не приходил домой, продолжал конфликтовать с матерью, не спал, был раздражителен, тревожен. Со слов пациента всё это время он спал в Жигулях на улице с незнакомыми людьми. При осмотре больной был ориентирован верно, жаловался на плохой сон, был раздражителен, тревожен. Настроение его квалифицировалось как неустойчивое, отмечалась эмоциональная лабильность. Обманов восприятия на момент осмотра выявлено не было. К своему состоянию больной был некритичен, считал себя здоровым, но не отрицал, что ему нужно подлечиться. С диагнозом «Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод с психотическими симптомами» больной был направлен на лечение. 18.09.2012г. в приёмном отделении ПБ №3 г.Москвы больной был манерен, высокомерен, раздражителен, брутален, держался без чувства дистанции, жаловался на бессонницу. Отмечено, что полностью больной своих переживаний не раскрывал. С диагнозом «БАР Гипомания» больной был госпитализирован в ПБ №3. В отделении при описании психического статуса отмечено, что больной не всегда по существу отвечал на вопросы, высказывал бредовые идеи относительно матери  предыдущего лечащего врача, говорил, что легко может посадить своего врача в тюрьму, говорил, что её надо поместить в психиатрическую больницу. Фон настроения расценивался как повышенный, больной говорил, что приедут его друзья из ФСБ и со всеми разберутся. Констатировалось отсутствие критики к состоянию и ситуации. Назначались Клопиксол-акуфаз 100мг в/м однократно, клопиксол-депо 200мг в/м, Циклодол, Аминазин 50мг н/н, Вальпарин 900мг/сут., к 5-му дню лечения состояние больного практически не менялось, больной был раздражителен, аффективно заряжен, требовал выписки, настроение его было неустойчивым, больной не соблюдал чувство дистанции. Изменена схема лечения: Аминазин 150мг/сут., Циклодол, Вальпарин 900мг/сут. К 10-м суткам лечения состояние больного оставалось нестабильным, больной был раздражителен, не соблюдал чувство дистанции, фон настроения его был повышен, он кричал, не подчинялся режиму. Назначался Аминазин 300мг/сут., Клопиксол 40мг/сут., Рисполепт 6мг/сут., Вальпарин 1500мг/сут. На следующий день больной при прогулке с матерью самовольно покинул территорию больницы (30.09.2012г.). Через 3 дня больной был задержан полицией и по путёвке дежурного психиатра «03» 03.10.2012г. был госпитализирован в ПБ №3 с диагнозом «БАР, атипичный маниакальный эпизод» При осмотре в ОВД больной был дисфоричен, агрессивно настроен к матери, острых психотических расстройств выявлено не было. В приёмном отделении больной был гневлив, раздражителен, фон его настроения был приподнят, дистанции он не соблюдал. Самовольный уход и больницы больной объяснял тем, что выполнял задание, т.к. разоблачил секту, ему нужно было отнести документы в полицию. Наличия обманов восприятия выявлено не было. С синдромальным диагнозом «аффективно-бредовый синдром» больной был госпитализирован. В отделении больницы диагноз был переформулирован на «Острое полиморфное психотическое расстройство, аффективно-бредовый эпизод», назначался Галоперидол в дозе 2,0 3р/с, Циклодол, Амназин 2,0 3р/с, Карбамазепин 600мг/сут. К 10-м суткам госпитализации на фоне проводимой терапии стал менее навязчив к персоналу. При описании психического статуса отмечались амбивалентность, тревога, эмоциональная обеднённость, бедная мимика, немодулированный голос, скрытность, раздражительность при затрагивании темы переживаний, формальный характер критики. Назначались Аминазин 350мг/сут., Галоперидол 30мг/сут., Сибазон при возбуждении. На 14-й день был переведён в санаторное отделение, назначались Пропазин 200мг/сут., Галоперидол 20мг/сут., Вальпарин 700мг/сут. Сон оставался плохим, назначался Сибазон в инъекциях на ночь. Корректировались возникшие нейролептические явления. На 4-й неделе лечения отмечено, что больной отказывался принимать лекарства, считал себя здоровым, общался с молодыми пациентами, слушал громкую музыку, обвинял мать в плохом к себе отношении, был навязчив. На следующий день (31.10.2012г.) больной был выписан под наблюдение ПНД в сопровождении матери с рекомендацией принимать Сероквель 600мг/сут., Вальпарин 900мг/сут.

Однако через 5 дней, 5.11.2012г. больной был вновь госпитализирован в ПБ №3 нарядом психиатров «03» в недобровольном порядке. При осмотре врачом-психиатром «03» больной был возбуждён, избыточно деятелен, говорил, что он делает перестановку. Также указано, что он был злобен, без критики относился к состоянию. В приёмном покое ПБ№3 больной был частично дезориентирован в дате, возбуждён, агрессивен, злобен, дисфоричен, сопротивлялся осмотру. Речь его была ускорена, он перескакивал с темы на тему. Мышление квалифицировалось как непоследовательное, аффективное. Указано, что  больной высказывал бредовые идеи отношения к матери, собирался подавать в суд на ПБ, заявлял, что он сам психолог, угрожал. С диагнозом «Шизофрения. Аффективно-бредовый приступ» больной был госпитализирован в недобровольном порядке. В отделении после осмотра диагноз был переформулирован на «Шизофрения параноидная, непрерывно-прогредиентный тип течения, аффективно-бредовый синдром», назначены Азалептин 100мг/сут., Вальпарин 900мг/сут., Циклодол. На 10-е сутки лечения больной стал более упорядоченным, настроение его было всё ещё повышенным, временами он был раздражителен, тревожен. Больной был фиксирован на событиях в семье, требовал выпустить его для устройства на работу. Назначен Сероквель-пролонг 300мг. На 2-е сутки лечения больной был переведён в другое отделение. Психический статус определялся сниженным настроением, отсутствием интереса к окружающему, напряжённостью, отсутствием расстройств восприятия, формальной критикой. Назначался Трифтазин 24мг/сут, Циклодол. Через 2 дня больной был переведён на Зипрексу 30мг/сут. На следующий же день отмечался эпизод возбуждения. В схему лечения введены Аминазин 200мг/сут., Заласта 30мг/сут. Другие препараты были отменены. Через месяц после лечения больной подписал согласие на лечение и был переведён в 4-е отделение. Лечение оставалось прежним. Поведение больного упорядочилось, он гулял с матерью, продуктивной психотической симптоматики не отмечалось. Доза аминазина была снижена до 75мг/сут., в схему введён Вальпарин в дозе 600мг/сут. Состояние больного постепенно улучшалось, выровнялся фон настроения, отмечалась сонливость в дневное время, длительный ночной сон. 14.01.2013г. больной был выписан домой в удовлетворительном состоянии в сопровождении матери под наблюдение ПНД и рекомендацией принимать Заласту 5мг утром и Вальпарин 600мг/сут.

Больной устроился на работу в юридическую компанию ассистентом отдела менеджмента. Однако объяснить смысл своей деятельности там больной не может, говорил, что они строили трассу М4, которая ведёт в Ростов-на-Дону. В январе 2014г. больной уволился из данной компании после драки на корпоративной вечеринке. Начал вести журналистскую деятельность, которая оказалась безуспешной: больной, проработав 3 месяца, получил лишь несколько тысяч рублей, но права свои отстаивать не стал, бросил занятие журналистикой. Но находил для себя друзей, с которыми брал интервью у известных в среде «рэп» англоязычных музыкантов, переводил их, выкладывал на сайте одной из организаций на безвозмездной основе. После выписки из больницы принимал поддерживающую терапию (сероквель-пролонг, Вальпарин). Психическое состояние ухудшилось в начале мая 2014г. Больной прекратил приём лекарств, уходил из дома, стал беспокойным, возбуждённым, высказывал нелепые идеи (миром будут править машины, скоро начнётся мировая война), требовал перекрыть трассу М4, был агрессивен к матери. Со слов больного и его матери известно, что больной собрал всю электронику дома в одну сумку, поехал в Ростов, но в метро и в других местах, находясь в непонятном для себя состоянии, оставил эту сумку и другую технику. Потом недалеко от города увидел здание ТЭЦ и по внешнему виду его понял, что он может предотвратить теракт, сообщил по телефону в ФСБ. Далее шёл босиком по трассе М4, ловил попутную машину, но неожиданно для себя был привезён домой неким водителем. После этого мать вызвала психиатров «03». 22.05.2014г. больной был осмотрен дежурным психиатром «03». При описании статуса отмечались напряжённость, негативистичное отношение к врачу. Больной был многословен, у него отсутствовала критика к состоянию. С диагнозом «Шизофрения» больной был госпитализирован в ПБ№3 в недобровольном порядке.  В приёмном покое больной на вопросы отвечал не по существу, речь его была в форме малосвязанного монолога, ускорена, громкая. Больной был беспокоен, неусидчив, многословен, эмоционально неустойчив, легко раздражался, вскакивал, куда-то стремился, не реагировал на замечания. Высказывания его квалифицировались как нелепые, непоследовательные, паралогичные. Констатировалось отсутствие критики. С диагнозом «Шизофрения параноидная, психопатоподобный синдром» больной был госпитализирован в недобровольном порядке. В отделении в этот же день больной был напряжён, тревожен, отказывался беседовать с врачом. Мимика его была галлюцинаторной, больной озирался по сторонам, с тревогой вглядывалс в стенку, был недоступен контакту, большинство вопросов оставлял без ответа, сумбурно говорил, что завтра будет война, что война уже началась, что миром правят машины, грядёт терминатор. Указано, что больной был дезориентирован во времени и пространстве, был охвачен болезненными переживаниями, импульсивен, негативистичесн, сопротивлялся осмотру. Назначались Галоперидол, Феназепам. На следующие сутки в схему лечения включён Клопиксол-акуфаз 200мг/сут., Оланзапин 30мг/сут., Вальпроевая кислота 900мг/сут. Состояние больно улучшалось, но констатировались нелепость, абсурдность в высказываниях, непоследовательность в мышлении. Больной был переведён в 4-е отделение. При описании психического статуса отмечалось, что аффект больного менялся от благодушного до раздражительного, речь его была быстрая, непоследовательная, он рассказывал о своих связях, возможностях, говорил, что за ним ведётся слежка, что ему и его близким угрожает опасность, возлагал на врача ответственность за здоровье своих близких. Диагноз переформулирован на «БАР. Маниакально-бредовый приступ». Схема лечения была изменена - Вальпроевая кислота 1200мг/сут., Феназепам, Галоперидол 5,0 в/в. Состояние больного менялось незначительно, больной оставался возбуждённым, назначался клопиксол-акуфаз 150мг/сут. Состояние по-прежнему было нестабильным, назначались Неулептил, повторные инъекции Клопиксол-акуфаза. 14.06.2014г. больной самовольно покинул больницу во время прогулки с матерью.

С 14 по 16.06.2014г. больной не спал, был неадекватен, возбуждён, неусидчив, отмечались галлюцинации. 16.06.2014г. больной обманным путём матерью был доставлен в больницу. В приёмном покое больной был негативистичен, напряжён, подозрителен, насторожен, агрессивен, мимика его была галлюцинаторная, он к чему-то прислушивался, на вопросы отвечал через длительные паузы, испытывал страх, не удерживался на месте. В отношении переживаний больной был недоступен, отсутствовала критика к состоянию. Далее у больного развилось психомоторное возбуждение, агрессия, больной активно сопротивлялся осмотру, был фиксирован. С диагнозом «Параноидная шизофрения. Галлюцинаторно-параноидный синдром» больной в недобровольном порядке был госпитализирован в ПБ №3. В отделении статус больного также определялся возбуждением, злобностью, негативистичностью, непоследовательностью высказываний, он перескакивал с темы на тему, причин госпитализации больной не объяснял, твердил, что он здоров, был склонен к импульсивным, непредсказуемым действиям, не раскрывал своих переживаний, не обнаруживал критики к своему состоянию, отказывался от лечения. Диагноз переформулировался на «БАР. Текущий эпизод гипомании», назначался Галоперидол 4,0/сут., Амназин 8,0/сут., Вальпроевая кислота 900мг/сут., Циклодол. На 4-е сутки лечения в схему был введён Кветиапин 100мг/сут, Амназин и Галоперидол были отменены. На 9-сутки лечения состояние больно улучшилось, он был спокоен, упорядочен, последователен в высказываниях, настроение его было с повышенным оттенком. Производилась инъекция Клопиксол-депо, продолжалось назначение Кветиапина, Вальпроевой кислоты, Циклодола. На 11 сутки лечение лечащим врачом отмечено значительное улучшение состояния, дезактуализация психотических расстройств, выравнивание настроения, упорядоченность поведения. Указано, что больной строит реальные планы на будущее, намерен проходить амбулаторное лечение. 27.06.2014г. больной был выписан домой в удовлетворительном состоянии в сопровождении матери под наблюдение ПНД с Диагнозом «БАР» и рекомендацией принимать Кватиапин 100мг/сут., Вальпроевую кислоту, проводить инъекции Клопиксол-депо 200мг 1 раз в 3 недели.

Как следует из путёвки №1993 ПНД №9 г.Москвы от 01.05.2015г., ПНД больной посещал нерегулярно, терапию также принимал плохо. Состояние его ухудшилось с середины апреля 2015г.: перестал приходить ночевать, приводил домой асоциальных людей, отдавал им свои вещи, был крайне агрессивен к родным, избивал их, сообщал, что он связан с ФСБ, знаменитыми личностями. Указано, что он видел в матери беса, был возбуждён, кричал на родных, дрался на улице с прохожими. При описании психического состояния указано, что больной был возбуждён, кричал, нецензурно бранился на врача и родных, заявлял, что у  него везде свои люди, что у всех будут проблемы, намеревался ударить мать, говорил, что его девушку украли бандиты, что он должен решить кучу проблем. Констатировалось отсутствие критики. С диагнозом «Шизофрения. Бредовый синдром» было выдано направление на госпитализацию в ПБ в недобровольном порядке. Доставлен в нашу больницу. В приёмном покое контакт с больным носил формальный характер, на вопросы он отвечал многоречиво, в плане заданного, по существу, был правильно ориентирован. Голос его был громким. Отмечались бедная мимика, суетливость, тревожность. Больной заявлял, что мать плохо к нему относится, хочет избавиться от него, что на него кто-то воздействует. Мышление больного расценивалось как паралогичное. Своих переживаний больной не раскрывал, критики к состоянию не обнаруживал. С диагнозом «Параноидная шизофрения. Параноидный синдром» в недобровольном порядке был госпитализирован. В отделении больной был астенизирован, морщился при осмотре. Выражение лица его было описано как сонливо-высокомерное. Он негативно отзывался о матери, считал, что она одержима бесом. Происхождение синяков и ссадин объяснял тем, что подрался со скинхедами, которым не понравилось, что он является активным членом партии ЛДПР (сейчас вступление в партию больной считает ошибкой, которую он совершил на подъёме). Одновременно говорил, что он является внештатным сотрудником ФСБ, поставляет туда секретную информацию. Говорил также, что на него есть заказ, что его хотят убить. Суждения больного расценивались как паралогичные, с выраженной переоценкой. Больной дал согласие на госпитализацию. С диагнозом «Шизофрения параноидная. Бредовый синдром. Злоупотребление алкоголем» больной был госпитализирован. Получал Клопиксол 40мг/сут., Феназепам 2мг н/н, Акинетон. В отделении больной оставался дисфоричен, ставил свои условия, грубил. Возникала необходимость в инъекциях Клопиксол-акуфаз. На 10-е сутки лечения состояние больного изменилось мало, он пытался руководить больными, был гневлив, употреблял нецезурную лексику, не слушался медперсонал. При переводе к знакомому врачу больной по-прежнему был раздражителен, навязчив, требовал сигаре и прогулок. Назначались Клопиксол-акуфаз 100мг в/м однократно, клопиксол 100мг/сут., Вальпроевая кислота 2000мг/сут., Аминазин 100мг/сут., Акинетон. Через месяц после начала лечения состояние больного улучшилось. При описании психического статуса указано, что поведение его было правильным, фон настроения устойчивым. Больной соглашался продолжить лечение в дневном стационаре. 1.06.2015г. больной получил инъекцию Клопиксол-депо. Далее согласился, а потом отказался от участия в конференции. Подозревал, что его могут обмануть, записать и показать всем окружающим. В отделении позволяет себе появляться перед м/п и врачом в нижнем белье, навязчив к персоналу.

Психическое состояние: В отделении активен, подвижен, время проводит за пустыми разговорами. Выглядит небрежно: мятая одежда, рваные тапки, небрит, нестрижены ногти. В контакт вступает без затруднений. Навязчив, без дистанции и учета ситуации пристает с разговорами к персоналу и пациентам. При общении с врачами бесцеремонен. При формальной заинтересованности в общении, совершенно безразличен к мнению собеседника. Не замечает нюансов встречных эмоциональных реакций. Мимика маловыразительная, почти не меняется в зависимости от содержания беседы. Ориентируется правильно. В беседе на все вопросы начинает отвечать в плане заданного, но в процессе высказывания часто теряет нить беседы, отклоняется на посторонние ассоциации. Рассуждает на индивидуально значимые темы (увлечения современной музыкой, журналистикой) и постепенно переходит к рассказу о своих переживаниях и подозрениях. В частности, рассказывает, что по его информации в мире у России и Америки имеется климатическое оружие. Америка бьёт по России этим оружием, сжигает торфяники, решила травить газом Москву. Утверждает, что эти установки имеются на Аляске и в Ростове. Поэтому там хорошая погода. Там оружие не достигает своей цели. Говорит, что эту информацию ему сообщили его друзья из ФСБ. Сейчас американцы специально сделали постоянное полнолуние. Это якобы влияет на шизофреников в Измайловском парке, которые насилуют и убивают женщин. Каждый год оттуда вывозят по 130 человек. Предлагает врачу съездить в специальный морг и самому убедиться в правоте его высказываний. Также говорит, что он может предоставлять информацию про всех шизофреников Москвы. Убеждает, что теперь не понадобятся службы скорой помощи и полиции, что всю информацию врач может брать у него. Вместе с этим сообщает, что в Киргизии готовится революция. Туда отвезли 2 чёрных чемоданчика и не разрешили вскрывать до 2016г. В форме монолога. Не может остановиться, переходит на другие темы, раскручивая нить. В разные моменты беседы говорит, что любит Россию и ненавидит. За Президента РФ и против него, путает где он за, а где против. Также высказывает доводы в пользу любви к Америке и доводы против таковой. Боюсь погибнуть. С матерью может что-то произойти. Описание обстоятельств и мотивов своего поведения в прошлом и перед настоящей госпитализацией непоследовательные, часто противоречат тому, что он говорил ранее и тому, что содержится в объективных сведениях. Например, уверяет, что рассказанные им ранее болезненные переживания он придумал для того, чтобы поэкспериментировать с врачами. Подозревает врачей в намеренных госпитализациях, предвзятости, взяточничестве. Говорит, что по его информации в ПКБ №3 работает банда, которая лишает всех дееспособности и отбирает квартиры. В качестве доказательства своей правоты приводит то, что сам слышал, как его отец приезжал и разговаривал с врачом о лишении его дееспособности, а самому больному в этот момент дал мешок яблок, чтобы тот хрустел ими и ничего не слышал. Объяснить, зачем отцу надо лишать его дееспособности. Отрицает у себя какие-либо признаки психического расстройства сейчас и в прошлом. Вместе с тем, сообщает о немотивированных колебаниях настроения, о нелепых поступках, соглашается принимать лекарства, настроен подлечиться. Увлекаясь, рассказывает фантастические истории, якобы, из своего прошлого: что является нештатным сотрудником ФСБ и ГРУ. Проходит в дом на Лубянке по паспорту, недавно ездил в Чечню, чтобы наказать близкого к президенту республики человека, которого тот не смог защитить. Потом подчеркивает, что сообщил все это врачу «по секрету», так как полностью доверяет. Вообще говорит, что хочет во всём быть похожим на врача. Предлагает ему работать у него в подмастерьях, помогать. Не смущается тем, что у него высшее образование, есть профессия.

Мышление непоследовательное, паралогичное, символичное, с соскальзываниями, резонёрством. Высказывает бредовые идеи отношения, преследования, воздействия. Эмоциональные реакции невыразительные, сглаженные, не всегда адекватны ситуации. Память сохранена. Настроение смешанное с элементами раздражительности. Критика к состоянию отсутствует.

В позднем пубертате проявилась психопатоподобная симптмоатика (по типу гебоидной) – асоциальное поведение и игнорирование принятых норм, злоупотребление алкоголем и наркотиками, холодность и враждебность к родственникам. 

Манифестный приступ характеризовался смешанным аффективным состоянием, сочетавшимся с симптомами шизофрении – вербальными псевдогаллюцинациями комментирующего, обвиняющего, обсуждающего содержания. Все последующие обострения характеризовались сочетанием аффективных нарушений и психотических симптомов, среди которых отмечались бредовая деперсонализация, бредовые идеи отношения и овладения, экспансивные бредовые идеи.

С нашей точки зрения пациент страдает смешанным вариантом шизоаффективного расстройства. Аффективные нарушения являлись первичными в каждом эпизоде заболевания и сохранялись после редукции психотических симптомов. Против диагноза шизофрении параноидной свидетельствует отсутствие выраженных негативных расстройств в периоды ремиссии, преобладание аффективных нарушений над психотическими в периоды обострений. План лечения: на текущем этапе (купирующая и продолженная терапия) – комбинация атипичного нейролептика (рисперидон) и нормотимика (вальпроат).

Если вы заметили ошибку или опечатку в тексте, выделите её курсором и нажмите Ctrl + Enter

Комментарии (0)

    Вы должны авторизоваться, чтобы оставлять комментарии.


    Система Orphus /