Стенограмма клинического разбора, проведенного профессором Шмуклером А.Б. 13 ноября 2015 года в ПКБ № 3 им. В.А. Гиляровского | ПКБ № 3 ДЗМ

тел. +7 (499) 268-70-05

ул. Матросская Тишина 20

13 ноября 2015 года в конференц-зале ПКБ № 3 им. В.А. Гиляровского прошел клинический разбор под руководством главного психиатра г.Москвы, д.м.н., профессора Александра Борисовича Шмуклера. Рассматривался пациент со сложной формой шизофрении. С докладом выступила врач-психиатр 2-го отделения Власюк Александра Петровна.

Организаторами выступили Департамент здравоохранения города Москвы, Московское региональное отделение Российского общества психиатров, Совет молодых специалистов московского отделения РОП, ПКБ № 3 им. В.А. Гиляровского.

Мероприятие вызвало неподдельный интерес среди всего психиатрического общества г. Москвы. Присутствовало около 130 участников, это врачи-психиатры, медицинские психологи, социальные работники, специалисты по социальной работе, научные сотрудники и ординаторы из самых разных учебных учреждений. Предлагаем  Вашему вниманию стенограмму клинического разбора.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Елена, 31 год, поступила к нам впервые 23 октября. Наследственность: манифестными психозами не отягощена. По линии матери: бабка, 91 год, имеет средне-специальное образование, после выхода замуж не работала, занималась ведением домашних дел. По характеру тихая, малообщительная, ведомая, сдержанная, малоэмоциональная. Дед на протяжении жизни работал главным инженером-механиком, по характеру был жестким, самоуверенным, обидчивым, малообщительным, категоричным, принципиальным, стеничным. Не считался с чужим мнением, не терпел возражений. Имея свои представления о морально-этическом облике будущей дочери, активно участвовал в ее воспитании и при этом нередко прибегал к мерам физического наказания. Умер в пожилом возрасте от сердечнососудистого заболевания.

Матери 66 лет, имеет высшее техническое образование, окончила МИИ, до выхода на пенсию работала по специальности инженером. По характеру общительная, энергичная, демонстративная, склонная к манипулятивному поведению. В беседе с врачом производит впечатление чудаковатой, интересуясь здоровьем дочери, тревожится, при этом не к месту улыбается, демонстративна, манерна, мимика вычурная. С трудом описывает характер дочери, противоречива в высказываниях.

По линии отца. Бабка по характеру была демонстративной, энергичной, общительной, гибкой в отношениях с другими людьми. Любила быть в центре внимания, умела произвести впечатление. В браке манипулировала мужем. Умерла в пожилом возрасте от соматического заболевания. Дед по характеру был строгим, категоричным, педантичным, никогда не опаздывал на назначенные встречи, планировал дела на неделю вперед, предпочитал, чтобы все вещи в доме лежали на своих местах. В воспитании детей руководствовался рассудком, был скуп на проявления ласки, нередко прибегал к мерам телесного наказания. Отцу 81 год, на протяжении всей жизни работал художником. По характеру мягкий, добродушный, уступчивый, ведомый, общительный, тревожный. Любит быть в центре внимания и произвести о себе впечатление.

Пациентка родилась от нормально протекавшей беременности физиологических срочных родов. В раннем развитии от сверстников не отставала, а напротив, росла с опережением. Уже к трем года уверенно считала, умела читать, с 5 лет посещала кружок для дошколят для развития логики, демонстрировала там успехи. Росла тихой, замкнутой, стеснительной, робкой, с детских лет была медлительной, задумчивой, моторно неловкой, в связи с чем всегда подолгу собиралась, всюду опаздывала. До 16 лет была ведомой, зависимой от мнения родителей. В коллективах адаптировалась постепенно, не сразу. Инициатором общения никогда не выступала, предпочитала держаться в тени. Выделяла в коллективе одного из лидеров, опиралась на мнение этого человека, прислушивалась к советам.

Детский сад посещала с 4 лет. Поскольку всегда отличалась высоким ростом, сверстники дразнили, придумывали обидные прозвища. Отпора дать самостоятельно не могла, из сада часто возвращалась заплаканной, делилась переживаниями с родителями, в связи с чем бóльшую часть времени воспитывалась бабкой на дому. Со временем адаптировалась, установила со сверстниками формальные отношения, друзей не было. Предпочитала спокойные тихие игры, предоставленная сама себе, могла часами играть с куклами. Никогда не имела нареканий со стороны воспитателей, была тихой, послушной.

С детских лет и по настоящее время отмечала различные явления невропатии. В первые дни жизни перенесла кишечную инфекцию, осложненную дисбактериозом, после чего на протяжении всей жизни отмечались склонности к запорам. Нередко отмечала возникновение головокружений в душных помещениях, была избирательна в еде. Часто переносила простудные заболевания, страдала хроническими ангинами, отмечала носовые кровотечения, эпизодические головные боли. Была также склонна к аллергическим реакциям, отмечался стойкий красный дермографизм. В последние пять лет присоединились атопический дерматит и сезонный поллиноз. С 12 лет с появлением менструаций, которые носили характер умеренных и установились сразу, испытывала тянущие ноющие боли внизу живота в первые три дня. Изменение настроений при этом в предменструальный период не отмечала.

С детских лет была мнительна в отношении своего здоровья, при первых признаках простуды старалась ограничить себя в активности, тщательно следовала рекомендациям врачей. Кроме того, всегда была склонна к соматовегетативным реакциям в ответ на психоэмоциональные провокации. Так, накануне контрольных в школе, экзаменов нередко отмечались расстройства кишечника. В тревожных ситуациях испытывала, ощущала потливость, в адаптивный период, оказываясь в новых компаниях, местах учебы и работы, переносила ОРВИ. Могла также заболеть в периоды, когда хотела привлечь к себе внимание родителей. Росла впечатлительная, склонная к фантазированию, отмечала страх темноты, рисовала в воображении прячущихся в комнате монстров, чудовищ. Во время прочтения художественной литературы ассоциировала себя с героями прочитанных книг, предпочитала детективы, фантастику.

В школу пошла в 6 лет, училась на четверки и пятерки. В отличницы никогда не стремилась, всегда старалась вникнуть в суть предмета, к отметкам была равнодушна. Во время ответов у доски накануне контрольных и экзаменов тревожилась. Выступая публично, могла растеряться, забыть выученное. С одноклассниками поддерживала формальные отношения. В возрасте 12 лет сменила место жительства и перешла на обучение в новую школу, адаптировалась постепенно, вскоре приобрела одну подругу, с которой проводила все свободное время.

Помимо занятий в школе по инициативе родителей непродолжительное время посещала кружок хореографии, рисования, театральную студию, занятия по обучению игре на фортепиано. Интереса ни к чему не проявляла. Будучи ведомой, пассивно соглашалась на посещение занятий, однако при первых столкновениях с неудачами бросала увлечение. Сожалений о принятом решении впоследствии не испытывала. По собственной инициативе посещала лишь секцию большого тенниса на протяжении трех лет с 13 до 15.

Интерес к противоположному полу с 13 лет. Ярких влюбленностей не испытывала, а длительных отношений никогда не было. Влюблялась в основном платонически, на расстоянии. О своих чувствах никому не рассказывала, общения с избранниками не инициировала. Напротив, избегала реальных встреч с ними, рисуя в воображении безупречный образ возлюбленного. Не тяготилась невзаимностью своих романтических переживаний. В реальных отношениях была эмоционально холодной, рассудительной, сдержанной. Расставалась в основном по инициативе молодых людей, сожалений по этому поводу не испытывала, никогда не стремилась выяснить причину расставания.

Шумных компаний, посещения дискотек, клубов сторонилась. Однажды попробовав алкоголь, на фоне приема которого отмечала сонливость, головные боли, в дальнейшем наотрез отказалась от его употребления, также избегала и других вредных привычек, раздражалась, когда кто-то принимал алкоголь или курил в ее присутствии.

По окончанию школы поступила в технический ВУЗ, который спустя 5 лет, в 21 год, успешно закончила. В 19 лет в связи с атопическим дерматитом лечилась в кожно-венерологическом диспансере. Впечатлившись увиденными в диспансере больными, отметила появление выраженной брезгливости. С тех пор до настоящего времени отмечались навязчивости мизофобического характера. Многократно до получаса перемывала руки по несколько раз в день. Однако сама на этом не фиксировалась, считала такое поведение полезной привычкой, не тяготилась этим.

На последних курсах начала подрабатывать специалистом IT. С началом обучения в институте стала еще более замкнутой, перестала общаться с единственной школьной подругой, поскольку приоритетным для себя считала отдавать все свободное время учебе и работе. Новых друзей не приобрела. Формально общалась с сокурсниками, никого из них не выделяя. С 20 лет проживала одна, поскольку родители, видя отсутствие у дочери романов, решили переехать на дачу, освободив квартиру и надеясь тем самым помочь дочери. По инициативе отца, который обращал внимание на замкнутость пациентки, некоторое время обучалась ораторскому искусству, однако вскоре занятия забросила.

В 21 год перенесла смерть деда, близка с ним в общении никогда не была, стойкого снижения настроения на этом фоне не отмечала. Однако в течение трех дней было ярко выраженное ощущение нереальности происходящего, казалось, что все происходит не по-настоящему, как во сне, испытывала состояние отчужденности. Состояние обошлось самостоятельно. После окончания института продолжала работать в сфере IT. Не тяготилась тем, что работает не по специальности, нравилась специфика работы. Вскоре приняла вдруг решение получить второе высшее образование. Не могла определиться со специальностью. На вопрос родителей, для чего ей нужно второе образование, ничего вразумительного не отвечала. Одновременно пробовала поступать в разные институты и университеты, а затем поступила в один из Московских на два факультета одновременно – бизнес-информатики и экономический. Обе специальности получила в 28 лет. Мечтала стать в дальнейшем финансовым аналитиком, однако конкретных попыток по достижению этих целей не предпринимала.

С 23 лет устроилась работать тестировщиком сайта в банк, работала в этой области до настоящего времени, и периодически меняя места работы в связи с окончанием проектных сроков. Продолжала вести замкнутый образ жизни. В 28 лет после получения дипломов на фоне появившегося свободного времени стала отмечать, что не знает, чем себя занять. Возникло ощущение собственной несостоятельности, подавленности. Не получив ожидаемой поддержки со стороны родителей, которые в это время были заняты ремонтом дачи, решила проучить их, вызвать к себе жалость.

С этой целью выпила целиком пузырек снотворного, запив таблетки алкоголем. Суицидальных мыслей и намерений в тот момент не отмечала. При этом испытывала ощущение нереальности происходящего, казалось, что совершает все как во сне. Выпив лекарство, родителям не позвонила. Только почувствовав соматическое неблагополучие, обратилась к соседям с просьбой вызвать себе «скорую помощь». Была доставлена в НИИ Склифосовского, где находилась на стационарном лечении около недели.

После выписки к психиатрам не обращалась, от настойчивых предложений родителей обратиться к специалистам открещивалась, утверждала, что с ней случился просто нервный срыв, что теперь все хорошо. Выраженной подавленности не отмечала. Продолжала работать, вела привычный образ жизни, однако становилась все более замкнутой. Присоединились вялость, заторможенность, начала менять места работы. Всякий раз, выходя на новое место, в первую же неделю брала больничные листы, однако затем адаптировалась и вливалась в рабочий ритм.

С 30 лет усилилась мнительность в отношении своего здоровья. По ипохондрическим соображениям отказалась от употребления мяса, похудела на 6 килограмм. Купила себе дачный участок в 100 километрах от Москвы, однако наведывалась туда лишь дважды. В июне 2015 года улетела в Канаду, пыталась там устроиться на работу. После того, как попытки не оправдались успехом, вернулась в Россию. С августа 2015 года стала вдруг мрачной, раздражительной, подавленной, несколько раз, разговаривая по телефону с родителями, плакала. О своих переживаниях ничего не рассказывала, просила не задавать ей лишних вопросов. Постепенно все реже и реже звонила родителям, а затем перестала подходить к телефону вообще. Первое время брала трубку, когда звонили с незнакомых номеров, затем перестала отвечать на звонки. Со слов, не хотелось ни с кем общаться, люди вызывали раздражение. Тем не менее, в таком состоянии устроилась на очередное место работы инженером по обеспечению качества департамента реализации услуг.

С 20 октября узнала, что начальство приняло решение перевести ее с одного незаконченного проекта на другой. На этом фоне состояние резко ухудшилось. Не высказывая своего несогласия, резко замолчала. В течение последующих трех дней не произносила ни слова. Приходила на работу, своих обязанностей не выполняла, сидела молча, уставившись перед собой в одну точку. При этом испытывала ощущение нереальности происходящего, казалось, что таким образом ситуация разрешится, что коллеги просто перестанут докучать ей с вопросами о переводе, и все решится само собой. Не понимала нелепости своего поведения. По настоянию коллег 23 октября 2015 года была осмотрена дежурным психиатром. При осмотре также не произнесла ни слова. Монотонно раскачивалась из стороны в сторону, периодически начинала плакать. В недобровольном порядке была госпитализирована в 3-ю больницу с пометкой о занесении на сайт «Найди меня».

При поступлении. В кабинет входит в сопровождении персонала, пониженного питания, заторможена, диспластична, сутулится, мимика маскообразная. Сидит, застыв в одной позе, не меняя положения тела, взгляд в никуда. Мышечный тонус повышен, отмечаются элементы восковой гибкости. Периодически оживляется, озирается по сторонам, раскачивается на стуле, плачет, закрывает лицо руками. К контакту недоступна. На вопросы не отвечает, однако реагирует на внешние раздражители – стук в дверь, телефонный звонок, – поворачивается в их сторону. На вопрос врача, хочет ли она кому-то позвонить, чтобы предупредить, что находится в 3-й больнице, протягивает руку в сторону телефона. Набрала телефон матери, отрывисто сказала: «Мама, я в 3-й больнице, забери меня отсюда». После этого плачет, молчит. Выразить свое отношение к госпитализации не может по состоянию.

Соматическое состояние при поступлении. Нормостенического телосложения, пониженного питания, на щеках мелкоточечная сыпь по типу крапивницы, дыхание везикулярное, хрипов нет. Зев спокойный, язык розовый, влажный, тоны сердца ясные и ритмичные. Давление 110 на 80, частота сердечных сокращений – 82 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный, синдром Пастернацкого отрицательный. Температура тела 36,6. Неврологическое состояние без особенностей. Отмечается мышечная (00:17:00) ригидность, элементы восковой гибкости. Менингеальный синдром не выражен. Координаторные пробы не выполняет.

Было назначено ей лечение при поступлении. Поначалу ее лечили галоперидолом до 30 миллиграмм в сутки, и в том числе делались капельницы с галоперидолом и феназепамом. Назначался азалептин до 100 миллиграмм в сутки. На фоне лечения динамики не отмечалось, пациентка не разговаривала, выглядела заторможенной, однако на обращенную речь открывала глаза, поворачивала голову. После сбора анамнестических сведений состояние ее переоценили, и была изменена тактика лечения, назначен кломипрамин, флюанксол и пирацетам. Спустя два дня на фоне смены лечения пациентка заговорила.

На данный момент статус. Выглядит соответственно возрасту, высокого роста, пониженного питания. Походка слегка неуверенная, движения угловатые, диспластична, сидит в расслабленной позе. Мимика обеднена, невыразительна. Несколько чудаковата. Эмоциональные реакции не всегда соответствуют теме беседы, периодически не к месту улыбается. Голос тихий, маломодулированный, речь эмоционально невыразительна, монотонная. На вопросы отвечает по существу в плане заданного, однако крайне расплывчато и неопределенно. Временами амбивалентна, противоречива в высказываниях. Отмечаются единичные шперрунги. Наличие обманов восприятия на момент осмотра и в анамнезе отрицает, в поведении не обнаруживает, бредовых идей не высказывает. Жалуется лишь на трудности концентрации внимания, забывчивость. Настроение характеризует как ровное.

Алекситимично описывая свое состояние при поступлении, наличие у себя сниженного настроения, в тот момент, в настоящий момент отрицает. Только при тщательном расспросе вспоминает, что была подавленность. Сообщает, что замолчала из-за того, что не хотела быть переведенной на другой проект. Со слов, хотела таким образом, чтобы ситуация решилась сама собой. Думала, что все просто отстанут с вопросами. Сообщает, что была уверена, что после обследования ее отпустят домой, она вернется на работу и без объяснений приступит к выполнению своих обязанностей. До конца не осознает нелепости своих высказываний.

Сообщает, что в первую неделю госпитализации, за неделю до поступления, беспокоило ощущение нереальности происходящего, казалось, что все как будто во сне. Сон, аппетит достаточные, суточного ритма в состоянии не отмечает. Рассказывая об эпизоде, когда два года назад отравилась снотворными, сообщает, что суицидальных мыслей тогда не отмечала, просто хотела привлечь внимание родителей, чтобы они испугались и приехали. На вопрос, почему выпила целый пузырек, а не ограничилась 1-2 таблетками, удивленно разводит руками, отвечает: «Я даже не догадывалась, что так можно было».

Крайне инфантильна, суждения поверхностные, незрелые, не имеет представления о том, как будет строить свою дальнейшую жизнь, эмоционально однообразна, обеднена, друзей нет. Заявляя, что хотела бы семью, детей, при этом не может ответить на вопрос, каким она видит своего будущего мужа, для чего ей нужна семья. Раздумывая над ответами, признается: «Ну, у всех же есть». Проводились ей обследования, ее смотрел терапевт, там никакой патологии не обнаружено. Невролог ставит ей диагноз психовегетативный синдром. По заключениям психопатологического обследования. Мне зачитывать или, может быть, психологу? Вопрос.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Если не сложно.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– На первый план выступает неустойчивость эмоционального состояния, тревога, элемент эмоционального регресса на фоне снижения темпа истощаемости психических процессов. В отношении эндогенного заболевания настораживают особенности эмоционально-личностной сферы, сниженная психологическая доступность, трудности социальной перцепности, настороженность и элементы эмоционального регресса. И нарушения мышления, неравномерность, искажение процесса обобщения, нарушение логики суждений. Это было на 6 ноября. 6 ноября ее осматривали. Лечение сразу зачитать?

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Поподробней, да? В тот момент, когда она поступила, мы назначали ей галоперидол в дозе до 30 миллиграмм в сутки, азалептин до 100 миллиграмм в сутки и феназепам до 2 миллиграмм в сутки. Динамики на этом не было. Затем назначался ей кломипрамин.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Как долго терапия была?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– В течение недели. Затем поменяли, назначили флюанксол 3 миллиграмма в сутки, по 1 миллиграмму три раза. Пирацетам 2 грамма внутривенно струйно. Кломипрамин в инъекциях по 50 миллиграмм 2 раза в сутки, и один раз в сутки еще 50 миллиграмм таблетированно, то есть 150 миллиграмм в сутки. И на этом фоне у нее состояние улучшилось. В общем, сейчас она на данный момент, мы кломипрамин оставили только 50 миллиграмм на ночь и добавили венлафаксин 150 миллиграмм, по 75 миллиграмм утром и днем. Пирацетам отменили.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И флюанксол еще.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да, флюанксол она сейчас получает, кломипрамин и венлафаксин. Кроме того, пациентка была осмотрена полипрофессиональной бригадой в составе психолога, психотерапевта, психиатра, включена в лечебно-реабилитационную бригаду на групповую форму занятий по психообразованию, и также принята на тренинг эмоциональной регуляции. И родственники пациентки включены в психообразовательную программу.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Какие вопросы есть? Нет вопросов?

 

КОСТЮК Г.П.:

– У меня есть вопросы. Александра Петровна, вот вы применяли терапию – азалептин, феназепам, потом дальше назначили кломипрамин и флюанксол, и больная изменилась достаточно быстро?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да.

 

КОСТЮК Г.П.:

– Вы как считаете, на что она отреагировала? На антидепрессанты или на…

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Я считаю, что она отреагировала на активирующую терапию – флюанксол, пирацетам и плюс антидепрессивные. Но, на мой взгляд, у нее глубокой депрессии, в общем-то, и не было. В основном была такая заторможенность. Я думаю, что, скорее всего, это на флюанксол такая реакция.

 

КОСТЮК Г.П.:

– Спасибо.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Еще есть вопросы?

 

ЧЕРЁМИН Р.А.:

– А из каких соображений вы к венлафаксину присоединили еще антидепрессант?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Повторюсь, депрессии такой глубокой нет. На мой взгляд, 150 миллиграмм тетрациклических антидепрессантов, но для нее… Она плюс еще жалуется на сонливость, у нее поменялся немножко статус, она стала поактивнее. И, в общем-то, решили ей полегче назначить антидепрессант. Плюс, он двойного действия. Он, с одной стороны, противотревожный, с другой стороны, со стимулирующим эффектом. На мой взгляд, ей наиболее подходит.

 

ЧЕРЁМИН Р.А.:

– То есть вы вот этот переходный период (...), постепенно на него только переходите, да?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– То есть вы планируете кломипрамин убрать, да?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да, да, убрать.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Еще, пожалуйста, вопросы. У меня, если можно, вопрос. Ориентировку проверяли при поступлении?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да. Но при поступлении она вообще не разговаривала, то есть контакта не было никакого.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Но она же общалась, там писала что-то? Нет, ничего?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Нет, нет, ничего.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Она не выполняла инструкции?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Нет, никаких.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Никаких инструкций не выполняла.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Единственный контакт, который состоялся, это когда я дала ей трубку телефона. Она набрала мать ее, отрывисто ей произнесла, что она находится в 3-й больнице. Все. То есть она понимала, где она находится.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Понятно. Потом вы не уточняли?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Уточняли. Она ориентировалась, она понимала, где она находится, она понимала, какое число. То есть помрачения сознания не было.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, скажем, нарушения ориентировки не было?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да, да. Так правильно.

 

ЧЕРЁМИН Р.А.:

– А восковая гибкость как проявлялась?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Поднимала ей конечности, и она фиксировала их в этом положении. И плюс, еще был тонус мышц повышен.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Пластический, да?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да, да. Но это очень кратковременно все было. То есть на следующий день уже этих эффектов не было. Уже на следующий день.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А вы все равно ей назначили терапию, да?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– На следующий день явления восковой гибкости не отмечалось?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Проверяла. Не было. Не было, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Все, пожалуйста, вопросы. Нет?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Еще хотела такой момент, наверное, важный сказать. Помимо самой пациентки, которая была включена в психообразовательную программу, были включены ее родственники. Вот буквально вчера я от мамы ее узнала, что мама не попала на психообразовательную программу. Я спросила, по какой причине. Она сказала, что пациентка ей категорически запретила там присутствовать. Без чего как бы… У меня состоялся разговор с пациенткой, она достаточно изворотливо отвечает на эти вопросы, она говорит: «Зачем это нужно?» И сегодня она ко мне обратилась, пациентка, с вопросом о том, будут ли ей оформлять инвалидность, что она хотела бы бесплатно получать лекарства, и хотела бы иметь льготы на проезд.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Скажите, а  симптомы прошли там? Звучало, что у нее...

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Сейчас этого нету, да.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Они какое время продолжались?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Сложно сказать. В отделении, поскольку она первую неделю находилась практически в пределах кровати, в общем-то, я своими глазами то, как она намывает руки, не видела, у нас этого уже не было. Но, со слов матери, это вот стойко держалось достаточно длительное время. Сейчас этого нет.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– А первую неделю она лежала, в основном?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Она в основном в кровати лежала, да. Не разговаривала.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Но выполняла инструкции, да? То есть хотела есть…

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да, да, это да.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Да? Она за собой ухаживала?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да. Это было.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– На какой день после смены терапии состояние улучшилось?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– На третий.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– На третий день. Достаточно резко?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Есть еще вопросы, коллеги?

 

КУЗИН Ю.А.:

– Если можно, уточните, по поводу обсессивно-компульсивных расстройств, вот которые. Просто Александра Петровна, видимо, это не указала, не упомянула это, в принципе, с ней беседовали вместе когда. Там она уточнила, пациентка, что эти навязчивости у нее не носили такого какого-то повторяющегося характера. То есть, с ее слов, это было такое стремление к чистоте. То есть она мыла руки один раз тщательно, но потом повторно, необходимости повторно перемывать и так далее не возникало. То есть мыла она руки ровно по необходимости, может быть, чаще, чем мы.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это реактивного характера после посещения дерматолога .

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да, да.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Безусловно, это, как Александра Петровна сказала, это возникло именно после посещения диспансера, и связано было только с такой вот брезгливостью так вот, обостренно. И тоже вот момент по поводу отца, то, что он с алкоголем.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да, не уточняла, да. Отец на протяжении длительного времени алкоголизируется.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это просто пагубная привычка, да, без алкоголизма?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Запои отмечались именно, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Запои?

 

КУЗИН Ю.А.:

– Похмелья не было, но вот до бутылки водки, до двух. До двух там было?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– До бутылки.

 

КУЗИН Ю.А.:

– До бутылки, да. Но просто в это время на протяжении пяти дней и с отпиванием молоком. Но это для их среды повторно свойственно было что-то?

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– А  эпизодов, депрессивных, там была какая-то подавленность после института? Но это все-таки не носило форму клинически завершенную..?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Нет, нет. Таких отчетливых фаз не было.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Еще вопросы, пожалуйста? Спасибо, Александра Петровна. Пригласим больную.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Здравствуйте. Меня зовут Александр Борисович. Вас?

 

ЕЛЕНА:

 Очень приятно. Елена.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Елена. Очень хорошо. Не смущает вас, вас предупредили, что будет много людей, вы готовы, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да. Хорошо, конечно.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Хорошо. Как вы себя, Лена, чувствуете сейчас?

 

ЕЛЕНА:

– Хорошо.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Хорошо. Вас что-то беспокоит, в смысле здоровья?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, ничего не беспокоит.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– У вас хорошее настроение?

 

ЕЛЕНА:

– Неплохое, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– . Вам здесь не тяжело, не тягостно?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, хотелось бы на самом деле побыстрей домой.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

–Вы достаточно активны, вы здесь?

 

ЕЛЕНА:

– Да. Я хожу на физкультуру. Все, что предлагают, стараюсь соглашаться.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

–Как вы спите?

 

ЕЛЕНА:

– Хорошо сплю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Крепко?

 

ЕЛЕНА:

– Крепко.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вам удается сразу заснуть?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, практически всегда, как мне кажется.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Слышно? (Шум в зале). Меня слышно. Лену… Лена, давайте я вам дам микрофон, а я буду погромче говорить. (00:31:00) Засыпаете во сколько вы? Нет, мне держать не надо, я буду громко говорить, а вы себе.

 

ЕЛЕНА:

– Засыпаю практически сразу.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Во сколько?

 

ЕЛЕНА:

– Засыпаю примерно где-то полдевятого, мне кажется.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вечера?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– В 10, в 11, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это у вас такой обычный режим или здесь просто вот перестроился?

 

ЕЛЕНА:

– Здесь такой режим.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

Засыпаете сразу?

 

ЕЛЕНА:

– Мне кажется, что да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Спите крепко?

 

ЕЛЕНА:

– Я встаю там, когда в туалет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

–И потом засыпаете?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А уже окончательно просыпаетесь когда?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, когда пора вставать.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А когда пора вставать?

 

ЕЛЕНА:

– Я думаю, где-то около шести.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– В шесть часов, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Будят просто, да? Общий подъем и начинают шуметь?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, я не могу ска… Да, начинают шуметь, я просыпаюсь.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Просыпаетесь. Если шумят, то просыпаетесь?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, вот я чуть-чуть заранее, чем нас будят обычно, просыпаюсь.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, вам хватает, вы чувствуете себя отдохнувшей?

 

ЕЛЕНА:

– Да. Комфортно чувствую.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да? Встаете сразу, легко? Или есть какие-то проблемы, хочется полежать, может быть, в постели понежиться?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, никаких проблем нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Никаких проблем, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да, сейчас.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Замечательно. Самочувствие в течение дня одинаковое, оно никак не меняется

ЕЛЕНА:

– Нет, не меняется.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

–. Утро, день, вечер – одинаково? Или вы когда-то себя получше чувствуете?

 

ЕЛЕНА:

– Пока я жду выписки, так активно жду, смотрю, сколько времени проходит.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Хорошо. Чем вы здесь занимаетесь, как время проходит?

 

ЕЛЕНА:

– Стараюсь как-то полезное, что-то полезное делать.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Например, что?

 

ЕЛЕНА:

– Я занимаюсь, стараюсь английский сейчас немножко подтянуть.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вы знаете английский язык?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Я, как сказать, мой уровень достаточно низкий.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Но вы вроде бы хотели работать за рубежом где-то, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да, хотела.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– То есть в англоязычной стране, в Канаде.

 

ЕЛЕНА:

– В англоязычной, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Поэтому надо было знать английский. Вы уже его учили, да ведь?

 

ЕЛЕНА:

– Учила, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Сейчас подтягиваете английский. И как, запоминается, усваивается новое?

 

ЕЛЕНА:

– Пока мне трудно это сказать, мне кажется, что не очень, но, может быть, куда-то там отложится.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не очень – это хуже, чем было раньше, полгода назад, год назад? Или вы предполагаете, что тогда было примерно так же?

 

ЕЛЕНА:

– Я предполагаю, что из-за таблеток, которые я пью, я как-то не очень хорошо сейчас.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А что вы чувствуете в смысле таблеток?

 

ЕЛЕНА:

– Мне кажется, они расслабляют, и я чувствую растерянность.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Растерянность в чем проявляется? Растерянность или рассеянность?

 

ЕЛЕНА:

– Рассеянность.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Рассеянность, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– В чем она проявляется?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, мне приходится все записывать. Практически все.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Например, что?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, все. Я не знаю, как объяснить.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, какие вот вещи вы записываете там? Что здесь надо записывать?

 

ЕЛЕНА:

– Включая, вот например, у нас обед в одно и то же время, но я пока… ну примерно я знаю, во сколько он приходит, в обед, да, обед в обед. Но конкретно я не могу сейчас время сказать, во сколько он.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– То есть вы и сейчас не можете сказать, во сколько обед проходит?

 

ЕЛЕНА:

– Я знаю, что вот около часа.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, то есть вы перед обедом, когда время подходит, смотрите, во сколько обед, сверяетесь вот с записью своей?

 

ЕЛЕНА:

– Не всегда, но бывает.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это просто такая неуверенность, вы чувствуете себя несколько неуверенно, и пытаетесь как-то себя подстраховать, или просто не помните?

 

ЕЛЕНА:

– Не, не помню.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не помните. Книжки или что-то там, литературу какую-то читаете сейчас? Не раньше, а сейчас.

 

ЕЛЕНА:

– В принципе, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Что вы сейчас читаете? Вот вчера, сегодня, если что-то читали?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, сейчас… вчера, сегодня ничего не читала.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Позавчера?

 

ЕЛЕНА:

– Журналы читаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Журналы читаете. Там какая тема? О чем читаете?

 

ЕЛЕНА:

– Там мода, красота, такие, развлекательные.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Понимаю. Запоминается то, что там написано, усваивается? Или вот внимание рассеянное, приходится возвращаться, еще раз перечитывать?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, я не перечитываю, там нет ничего такого, что следует запоминать, но…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, как? Глаза скользят по строчкам, и это не откладывается? Или это все-таки какая-то информация, может быть, не очень сложная, но, тем не менее?

 

ЕЛЕНА:

– Но я, если мне что-то понравилось, я записывала.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вы всегда так поступаете? Вы и раньше так поступали?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, не так часто.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– То есть это было свойственно вам – делать записи какие-то?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, да. Я, грубо говоря, для себя там памятки какие-то оставляю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Памятки делали.

 

ЕЛЕНА:

– Но сейчас это как бы более…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Выражено.

 

ЕЛЕНА:

– Выражено, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А почему оставляете? Это привычка или все-таки проблема с запоминанием есть, и вы хотите… Или вы так запоминаете? Некоторые люди пишут, чтобы лучше запомнить.

 

ЕЛЕНА:

– Ну, да. Мне кажется, я тоже из таких.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да? То есть вы потом в эти записи заглядываете, смотрите, что там записали, повторяете, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Так лучше усваивается, да? Правильно я понимаю?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Хорошо. Кроме того, что вот вы там иногда читаете, что вы еще делаете? Учите английский, еще что?

 

ЕЛЕНА:

– Мы пытались складывать с моей соседкой оригами и еще рисовать карандашами. Ну, раскрашивать, точнее.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Получается?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, получается, да, но не очень это интересно.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не очень интересно.

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А в смысле ловкости рук? Ведь это там требуется.

 

ЕЛЕНА:

– Да. Но у нас до конца не получилось сложить, мы там не поняли какой-то шаг. Ну, уже там после пятого. А так, в принципе, ловкость рук у меня нормальная.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нормальная, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да. Ну, может быть, чуть пониженная, но вот в среднем.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Пониженная – это вообще ваше свойство или  только сейчас?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, сейчас, сейчас это.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Сейчас.

 

ЕЛЕНА:

– Иногда вот.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– С чем вы это связываете? Может быть, так, не такая концентрация внимания, не такая ловкость?

 

ЕЛЕНА:

– Ловкость. Ловкость пониженная.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– С чем вы связываете это?

 

ЕЛЕНА:

– С таблетками.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Думаете, что это от таблеток, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Почему вы так думаете?

 

ЕЛЕНА:

– Потому что я не вижу других причин.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– То есть очевидно хуже, чем было раньше, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Хорошо. Вот так, как вы чувствуете себя сейчас, как давно вы чувствуете?

 

ЕЛЕНА:

– Наверное, я первую неделю, как я сюда поступила, я плохо ее помню, но вот после того, как меня начали переводить в другие палаты, соответственно, я начала чувствовать себя лучше.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Плохо помните. Как поступили сюда, помните?

 

ЕЛЕНА:

– Помню.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вот этот момент, когда вас доктор смотрел, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Все помните из того или какими-то кусочками?

 

ЕЛЕНА:

– Мне кажется, что я все помню практически.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Все помните, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Расскажите, что было, когда вы первый раз встретились с Александрой Петровной? Что она вас спрашивала, что было, какие события происходили?

 

ЕЛЕНА:

– Я зашла к ней в кабинет. Она спросила, что со мной, и я молчала. После этого я вот уже плохо помню что-либо. А, я…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, вот вы разговаривали с мамой. Помните?

 

ЕЛЕНА:

– Да, с мамой я помню, помню, да, разговаривала.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Помните? Что вы сказали?

 

ЕЛЕНА:

– Что я в больнице. Чтобы она приезжала, забрала меня.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А вы понимали, что вы в больнице?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Или это была так вроде как больница, и, может быть, и не только больница?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, нет, я в принципе знала, что я в больнице, просто я думала, что меня тут осмотрят и сразу же выпишут.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А в какой больнице, вы понимали, что это за больница, какой профиль?

 

ЕЛЕНА:

– Да, понимала.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да? Понимали, почему вас сюда привезли?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, на тот момент не очень.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не очень. А что вы тогда чувствовали, когда вас привезли, и совсем-совсем накануне этого момента?

 

ЕЛЕНА:

– Растерянность.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Растерянность. В чем она проявлялась? Что значит растерянность, поясните, пожалуйста.

 

ЕЛЕНА:

– Я чувствовала, что я просто как гардина вишу, а все остальные как бы просто как актеры, выполняют свои роли.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Актеры, ага. Что они играли, эти актеры?

 

ЕЛЕНА:

– Свои роли.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Роли. Что это были за роли?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, я не знаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А это спектакль какой-то разыгрывался, получается, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да? Для вас разыгрывался этот спектакль?

 

ЕЛЕНА:

– Скорее, на фоне меня.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– На фоне. В чем был смысл этого спектакля, что происходило?

 

ЕЛЕНА:

– Меня забирали в больницу.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Почему должны быть привлечены актеры? Это ведь какое-то искусственное действие, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да. Но мне казалось, что все они ненатуральные как-то.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ненатуральные. А кто – они? Роботы?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А кто?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, просто… просто люди.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Почему не натуральные? Они вели себя как-то особенно, отличалось их поведение?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, да. Мне вот хотелось, например, там не знаю, дернуть их за бороду, потому что не настоящая борода, там такого плана.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Они как загримированные были, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Понятно. Хорошо. Значит, в чем суть спектакля, не очень было понятно, да?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Совсем непонятно. А какова ваша роль была в этом спектакле?

 

ЕЛЕНА:

– Просто фон.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Просто фон. Один из актеров?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, фон.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Статист?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Фон?

 

ЕЛЕНА:

– Фон. Как вот штора.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А, вот почему как штора. Все понятно, я понял теперь вашу ассоциацию. Хорошо. Они изъяснялись прямо и понятно, или какими-то намеками, жестами, символами?

 

ЕЛЕНА:

– Иногда намеками.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Намеками. Например?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, как бы так-то они мягко так разговаривали.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И что это (00:41:00) означало? Что они хотели?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, они хотели меня забрать в больницу.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это была цель?

 

ЕЛЕНА:

– Да, я думаю, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Понятно. Окружающая обстановка, она как воспринималась? Так, как обычно или что-то изменилось?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, как обычно.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Как обычно. Цвета такие же яркие или что?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ничего не менялось, да?

 

ЕЛЕНА:

– Ничего не менялось.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ничего необычного, скажем так, фантастического не происходило?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, ничего.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вы ведь раньше любили фантазировать, представлять всякие образы, да?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, да. Я и сейчас люблю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Сейчас любите, да? Вот что-то похожее было на фантазию?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет, не было. Понятно. Вы понимали, что нужно делать, куда идти, как себя вести, или с этим было сложно?

 

ЕЛЕНА:

– Не очень. Не всегда.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не очень. Не всегда. Да? Понимаю. Чуть-чуть (00:42:00) раньше вернемся. Ведь это началось не в момент, когда вас привезли в больницу. Чуть раньше ваше состояние изменилось. Так, правильно я понимаю?

 

ЕЛЕНА:

– Наверное, но я этого не ощущаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

–Ну, давайте мы попробуем разобраться. Вот вы какое-то время не разговаривали, и в больнице не разговаривали. Почему?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, мне казалось, что я просто как фон, чтобы вот как бы не мешать никому. То есть…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Как зритель в зале, например, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да, например, так, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да? То есть играется какой-то спектакль, и вы в нем просто присутствуете. Громко разговаривать нельзя.

 

ЕЛЕНА:

– Нельзя, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да? Но, тем не менее, вас что-то спрашивали, это предполагало ответ, а вы все равно не отвечали.

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– То есть вы не вовлекались в этот спектакль.

 

ЕЛЕНА:

– Нет, не вовлекалась.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Почему?

 

ЕЛЕНА:

– Потому что, мне кажется, я его испорчу.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А это что за спектакль все-таки? Он какую цель имеет, какой смысл?

 

ЕЛЕНА:

– Не знаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Непонятно было тогда.

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И тогда не было понятно, и сейчас непонятно?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Хорошо. Вы не разговаривали еще и до поступления в больницу. Почему?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, по той же самой причине.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, по той же самой причине. И на работе вы не разговаривали. Там тоже были актеры?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вы тогда как-то это связывали с переводом на другую работу, на другой проект, так?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Он имел какой-то смысл, вот то, что вас перевели с одного проекта на другой? В этом был какой-то тайный смысл или второй смысл?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Просто они пытались как-то меня пристроить, наверное.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Зачем?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, чтоб я была занята. Не знаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, тоже спектаклем?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, мне кажется, что да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Понятно. То есть это какая-то роль небольшая в спектакле. Правильно? И не было вот таких снов наяву?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вот как у вас бывало. Вы говорили, что сплю наяву.

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Такого не было в этот раз?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Не было.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не было.  Ни в какой момент?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Понятно. А вот эти вот люди, которые играли в спектакле, они были на кого-то похожи? Может быть, кого-то напоминали, известных людей или знакомых ваших?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, никого. Нет. Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет?

 

ЕЛЕНА:

– Не-а.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Или они были какие-то специальные, особенные?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, ничего не было.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет. Они просто были загримированные, да?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, как да, знаете.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Как бы так, да. Я понимаю. Перед тем еще вы какое-то время не ходили на работу, да, и главным образом не отвечали на телефонные звонки. Почему?

 

ЕЛЕНА:

– Да. Ну, я простудилась немножко, поэтому не ходила на работу, у них там очень сильные кондиционеры.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да, это понятно. А на звонки-то почему не отвечали?

 

ЕЛЕНА:

– Я в принципе предупредила тех людей, с которыми я работала. Мне казалось, что все остальное как бы не имеет смысла.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Но вот мама-папа вот звонили, вы им тоже не отвечали.

 

ЕЛЕНА:

– А с ними я ну как-то, не знаю, я, наверное, на них обиделась, не хотела с ними разговаривать.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– За что?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, они много всего, мне всяких вопросов задавали и вообще.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Каких, например?

 

ЕЛЕНА:

– Я уже не помню.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А на что обиделась-то? Вот что обидного было в этом?

 

ЕЛЕНА:

– Я не знаю. Ну, как бы за шт… Ну, как бы они как ко мне приставали, наверное.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Они тоже в этой игре, в этом спектакле участвовали?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да? И вы не хотели – чего?

 

ЕЛЕНА:

– Вовлекаться, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Тоже надо было вовлекаться в этот спектакль?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– То есть вы сознательно хотели не участвовать в этом. Это был не очень приятный спектакль для вас, да? Была какая-то опасность?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет? Что было неприятного?

 

ЕЛЕНА:

– Просто не хотелось. Ну, как бы тоже мне казалось, что я помешаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А мама-папа – это были настоящие или какие-то?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, мои.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ваши, да? Не было ощущения, что они… что это не они, это кто-то за них играет?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Нет. Нет, нет, нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не было такого? Ну, хорошо, понятно. Как было ваше настроение?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, не очень, наверное, хорошо.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

–Вот попробуйте описать его.

 

ЕЛЕНА:

– Я нервничала.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– По поводу?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, вообще вся сжималась.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Страшно было?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, не страшно, а, скорее, неприятно, и я не знала, чего ожидать.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вот растерянность, да, что происходит, непонятно, и что будет следом.

 

ЕЛЕНА:

– Тоже непонятно.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

–Но страха не было, и тревоги не было?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

–А в этот момент не было таких ярких снов наяву?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, ничего такого не было.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Когда или при засыпании что-то, как бы со стороны себя видела, как во сне.

 

ЕЛЕНА:

– Да нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет. И ничего необычного, фантастичного не происходило?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, ничего фантастического не происходило.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Хорошо. Вот такое состояние как сейчас, может быть, не столь выраженное, бывало раньше?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, не сейчас, а вот когда вы попали в больницу.

 

ЕЛЕНА:

– Ну, я обычно не молчу, это мне несвойственно. Ну, вообще когда как. По поводу состояния…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вы говорили «как во сне» несколько раз у вас была ситуация, период, когда вы чувствовали себя как во сне.

 

ЕЛЕНА:

– Ну, просто все иногда бывает, кажется очень нереальным.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Как это – нереальным?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, вот я вам уже говорила, как будто бы актеры люди.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, то есть это вот не только вот этот момент, вот эти несколько недель перед больницей, а бывало и раньше?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, бывало, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Как часто?

 

ЕЛЕНА:

– Я не знаю, в принципе. В метро иногда бывает.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, то есть это такие эпизоды, вставки, да? В жизни.

 

ЕЛЕНА:

– Я не знаю. Мне трудно описать.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А когда это началось?

 

ЕЛЕНА:

– Трудно сказать, я не знаю. Может быть, лет пять назад.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Лет пять назад, да? Я повторяю, не слышно было. Лет пять назад. Ну, хорошо. Хорошо. А вы человек беспокойный, тревожный?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, наверное.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет. То есть для вас не характерно беспокойство по каким-то поводам? Вы волновались перед экзаменами раньше.

 

ЕЛЕНА:

– Ну, волновалась, да. Ну, вообще я обычно…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Сильно волновалась?

 

ЕЛЕНА:

– Да, я испытываю стресс в таких ситуациях.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– В каких – в таких?

 

ЕЛЕНА:

– В особенных ситуациях.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Например? Что такое особенная ситуация?

 

ЕЛЕНА:

– Когда (00:49:00) меня экзаменуют, например, на что-то.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вот сейчас?

 

ЕЛЕНА:

– Сейчас нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Сейчас нет, очень хорошо. И что вы ощущаете, когда вас экзаменуют?

 

ЕЛЕНА:

– Что меня будут оценивать.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Что вы чувствуете?

 

ЕЛЕНА:

– Стресс чувствую.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, как он проявляется? Вы чувствуете, что краснеете, у вас сердцебиение, у вас болит голова, у вас там ладошки потеют?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, ничего. Но я, например, как-то очень нервничала, и чтобы списывать, положила книгу вот так к себе. И потом уже пришла домой, и только дома обнаружила.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Забыла о ней?

 

ЕЛЕНА:

– Забыла о ней, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, она грела вас и уверенность давала, наверное, так.

 

ЕЛЕНА:

– Надежду дала.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

–Ну, вот бывало такое, что когда очень сильно волновались, в туалет хотелось?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, медвежьей болезни, наверное, не очень так часто.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не свойственно, да? Когда были какие-то стрессовые для вас ситуации в новом коллективе, вы могли заболеть, простудой?

 

ЕЛЕНА:

– Мне кажется, это скорее из-за кондиционера.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Но по факту бывало такое, что когда вы куда-то переезжали, то могли бы?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Понятно. Вот еще такой момент, мы вернемся к настоящему, и вот чуть-чуть недавнему прошлому, вот перед больницей. Мысли как текли? Спокойно, ровно?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не путались?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Бывало так, что они останавливались?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Или обрывались? Вдруг шла-шла мысль, как тропинка в лесу – раз, и где-то пропала?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, такое, наверное, у всех бывает.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Бывает. Многие вещи у всех… у многих людей бывают.

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Бывает такое, да?

 

ЕЛЕНА:

– Бывает.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это может быть во время разговора, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вы говорите-говорите, потом мысль – раз, и исчезла. Да?

 

ЕЛЕНА:

– Да. Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да? Это когда появилось?

 

ЕЛЕНА:

– Не знаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, это давно, это вот не сейчас, не две недели?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это там пять лет, больше, может быть, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да. Может быть, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Может быть. Бывает так, что в голове много-много мыслей?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И они там как клубок?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет, такого не было. Потоком идут?

 

ЕЛЕНА:

– Как-то да, наверное.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Что «как-то да»? Бывает, что потоком идут, остановить их невозможно?

 

ЕЛЕНА:

– Ну… нет, они, скорее, как… такие ручейки, много-много ручейков.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Много одновременно, да? Бывает так, что одновременно много ручейков.

 

ЕЛЕНА:

– Ну, я не знаю, одновременно или нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, одновременно две мысли?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, я не знаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Непонятно. Хорошо.

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А бывает так, что вы не можете управлять своими мыслями?

 

ЕЛЕНА:

– Да нет, я обычно думаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Как бы не по своей воле кто-то…

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Обычно ассоциации, я думаю, ассоциации.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Понятно. Или мысли звучат, например?

 

ЕЛЕНА:

– Звучат?

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да. Они не просто мысли, но они еще озвучены, как будто  слышите внутри голос, свой или другой.

 

ЕЛЕНА:

– Ну, да. Свой голос.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это как? Свой голос слышите, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это всегда так было?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да? С детства?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, наверное.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Так у всех людей бывает, как вы думаете?

 

ЕЛЕНА:

– Мне кажется, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А с детства – это с какого времени?

 

ЕЛЕНА:

– Я не помню.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, сколько себя помните, столько так бывает. Или когда-то появилось все-таки?

 

ЕЛЕНА:

– Я не помню, честно говоря.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, давайте я все-таки уточню. Значит, это мысль, которая звучит?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, бывает так.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И вы слышите ее как свой голос?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А бывает так, что мысль как будто кем-то навязана, как вложена?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Такого не бывает. Или вы чувствуете, что какая-то внешняя сила как-то влияет на вас? Ощущения какие-то вызывает?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Но я иногда чувствую, что как бы с помощью ассоциаций пытаются люди как-то мне навязать.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это как?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, как бы чтобы я думала на определенные темы.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А какие другие люди?

 

ЕЛЕНА:

– Которые меня окружают.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– То есть это все, это не какие-то специальные люди?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, это обычно там несколько человек, наверное.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Конкретных? Вы знаете их?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, я их вижу.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Или это посторонние? Вы их видите.

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– В транспорте, например?

 

ЕЛЕНА:

– Да, например.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И как они вам навязывают, каким образом? Как вы это ощущаете?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, там, например, журнал какой-то открыть на одной странице, и долго его читают.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Так. Они открывают и долго читают. И что они должны этим сказать?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, вообще люди, например, перелистывают страницы. Когда я вижу…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет, нет, а к вам это имеет какое отношение? Они долго читают?

 

ЕЛЕНА:

– Они мне что-то показывают.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Они показывают.

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это что, это просто показывают или это телепатически они как бы эту мысль пытаются вам переедать, то, что они там прочли?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Просто показывают.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Просто показывают, да? И так часто бывает?

 

ЕЛЕНА:

– Бывает.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Бывает. Понятно. И тоже давно это, лет пять, больше или всю жизнь?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, мне кажется, это началось, мне кажется, года 4, наверное, назад.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Года четыре назад. Почему так, как вы думаете? Почему вы оказались в центре этого внимания?

 

ЕЛЕНА:

– Не знаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это какие-то специальные люди? Они как-то объединены между собой?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, может быть, их кто-то нанял, не знаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Кто?

 

ЕЛЕНА:

– Я не знаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, это что? Это какие-то спецслужбы, это бандиты, это ваши знакомые, это кто?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, нет, нет. Нет, это просто ну… просто, просто люди.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Почему вы оказались в центре внимания?

 

ЕЛЕНА:

– Я не знаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вы обладаете какими-то особенными качествами?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вас к чему-то готовят?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

–От вас чего-то хотят добиться?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, наверное.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Чего?

 

ЕЛЕНА:

– Чтоб я думала об определенных вещах.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Зачем это нужно?

 

ЕЛЕНА:

– Я не знаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, это что, подготовка какая-то к чему-то вас? Вы английский учите – может, из вас хотят сделать какого-то специалиста?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Разведчика, например? Нет?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не бывало такого ощущения, что вдруг вам кажется, что за вами следят?

 

ЕЛЕНА:

– Бывало.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Бывало. Как вы это определяли?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, люди на меня смотрели как бы, потом они пытались сделать вид, что они ни при чем.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И вы понимали, что за вами следят?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, иногда я ощущаю что-то подобное.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И они что, передают вас от одного к другому, да, как бы, такая слежка?

 

ЕЛЕНА:

– Наверное.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это только люди или, не знаю, там машины ездят?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А узнаете вы по взглядам это, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– По действиям, по жестам, по одежде?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, взглядам. Нет. Ну, по одежде бывает.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– По одежде. Как они одеты должны быть?

 

ЕЛЕНА:

– Сливаться с толпой. Но у них не всегда получается.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Такие незаметные они такие, да? Как разведчики должны быть?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Понятно. Вас это не пугает?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Потому что я не чувствую угрозы.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А угрозы нет?

 

ЕЛЕНА:

– Нет угрозы.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Но бывает иногда растерянность?

 

ЕЛЕНА:

– Бывает.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Скажите, пожалуйста, а вот за последнюю неделю такие ситуации похожие были? Здесь в больнице.

 

ЕЛЕНА:

– Я понимаю, да. Да нет, наверное, мне кажется, нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Кто-то играл спектакль?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет? Кто-то изъяснялся какими-то намеками, двусмысленностями?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Уверены, что нет? Или есть сомнения, вы не уверены, может быть?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, я уверена.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Уверены, что этого здесь нет. Это хорошо или плохо?

 

ЕЛЕНА:

– Нейтрально.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нейтрально. Все равно.

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Угрозы нет, Ну, исчезла и исчезла. Вас это не расстраивает и не радует?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Когда за вами следили, и вот так объяснялись жестами, это как-то меняло вашу жизнь?

 

ЕЛЕНА:

– Но я смотрела на то, что они предлагают. Некоторое время об этом думала. И все, потом забывала.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Что думала?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, смотря о чем речь.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, вот читают они журнал, долго-долго не перелистывая страницу. Вот что вы думаете в этой ситуации?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, я смотрю, что там изображено или что написано.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И пытаетесь догадаться?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Что вам хотят рассказать.

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Догадываетесь? Иногда?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, да, бывает.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Например, что вам передают, какую информацию?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, просто чтобы я как бы что-то смотрела или просто не…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, какую информацию? Например, любую. Вот какой-то журнал смотрят. Какие-то специальные журналы или любые могут быть?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, любые.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И какую информацию? Ну, припомните одну. Даже если… их нет?

 

ЕЛЕНА:

– Стол, например.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Стол. И что стол? Что вы должны узнать об этом столе?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, как он сделан.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Зачем это?

 

ЕЛЕНА:

– Форма его.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Зачем они вам передают эту информацию? Вас к чему-то готовят? К какой-то роли?

 

ЕЛЕНА:

– Наверное, чтоб я просто обратила на это внимание.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Зачем вам на это внимание обратить? Вы никогда не задавались этим вопросом?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет? Ну, что, это все-таки подготовка к какой-то деятельности, так?

 

ЕЛЕНА:

– Я не знаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не уверены.

 

ЕЛЕНА:

– Не уверена.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вроде бы сказали, что да, к чему-то готовят, раньше, но…

 

ЕЛЕНА:

– Не уверена.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не уверена. Здесь в больнице нет спектакля сейчас? Никого за бороду дернуть не хочется?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Нет. Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет. Понятно. Проверить, приклеена она или нет. И никто не изъясняется жестами, никто не намекает?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет. Ну, хорошо. Скажите, пожалуйста, как вы считаете, вы сюда зачем поступили в больницу? Это какая больница?

 

ЕЛЕНА:

– Психиатрическая.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Психиатрическая. Зачем вы сюда поступили?

 

ЕЛЕНА:

– Чтоб меня таблетками лечили.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– От чего?

 

ЕЛЕНА:

– От депрессии.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Депрессия. В чем ваша депрессия проявлялась?

 

ЕЛЕНА:

– Я молчала, а до этого была попытка самоубийства.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Была попытка самоубийства. Когда была попытка самоубийства?

 

ЕЛЕНА:

– Давно.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это когда было?

 

ЕЛЕНА:

– Три года назад.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А вы почему ее совершили?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, тогда было сложное время.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, в чем сложность была? Вы как-то вдруг неожиданно для окружающих это сделали, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да нет, но вообще не знаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– В чем сложность этого времени была?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, на меня мало обращали внимания, потому что там родители делали ремонт. И как-то…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Только родители мало обращали внимания? Или вот люди, которые играли спектакль, тоже?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, а они тут ни при чем, не было.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не было тогда еще. Их тогда не было, да? Ну, настроение тогда было неплохим?

 

ЕЛЕНА:

– Я не знаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не было подавленности?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, я чувствовала стресс, что ли.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А как этот стресс ощущался?

 

ЕЛЕНА:

– Давление.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Давление?

 

ЕЛЕНА:

– На меня.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Кто давил?

 

ЕЛЕНА:

– Все давило.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Все давило. Это какое-то вот такое энергетическое давление было? (01:01:00)

 

ЕЛЕНА:

– Нет, это просто события так происходили.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А как, как? Как давило? И что за события? Расскажите про события.

 

ЕЛЕНА:

– Ну, они делали ремонт, и как-то на меня не обращали внимания, и я подумала, что… Я даже не знаю, что я подумала, Ну, в общем…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это вдруг случилось, вдруг пришла мысль, что надо выпить таблетки, неожиданно? Или вы продумывали ее долго?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, я в обед, наверное, собралась, а вечером исполнила.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А все-таки не сразу, не вдруг, да? Там полдня.

 

ЕЛЕНА:

– Да, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А что думала? Вот таким образом что должно было произойти? Вы планировали умереть?

 

ЕЛЕНА:

– Меня не будет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И что тогда?

 

ЕЛЕНА:

– Всем будет проще.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Кому проще? В чем сложность-то?

 

ЕЛЕНА:

– Мне проще.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– В чем сложность для вас была в тот момент?

 

ЕЛЕНА:

– Стресс.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Стресс. Стресс был в окружающем, да? Как-то вот…

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Что в окружающем поменялось?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, я думаю, что родители мне меньше внимания уделяли.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, с родителями понятно. А вот остальные люди или события другие?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, а ничего больше не происходило там.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ничего больше не происходило. Но, тем не менее, вы приняли таблетки, родителям не позвонили?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, не позвонила.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Таким образом их внимание не привлекли.

 

ЕЛЕНА:

– Нет, не привлекла.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И они узнали случайно потом.

 

ЕЛЕНА:

– По факту, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– По факту, да? Почему так? Вроде как нелогично получается.

 

ЕЛЕНА:

– Ну, мне просто хотелось как бы сделать их жизнь проще.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Чувствовала себя виноватой перед ними?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да? В чем была вина ваша?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, я время занимаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Их?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А каким образом? Вы вроде бы отдельно жили к тому моменту.

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И вполне себе самостоятельно. Да?

 

ЕЛЕНА:

– Да. Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Время каким образом занимаете?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, они же делали ремонт, я в это время с ними была.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

–. Они делали ремонт, вы отвлекали их на себя, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И чтобы вот не отвлекать, вы решили не быть помехой.

 

ЕЛЕНА:

– Ну… мне не хотелось, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Чего не хотелось?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, не хотелось им мешать.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не хотелось? Или не хотелось жить?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, мешать.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Мешать им не хотелось. В чем вина была, кроме того, что вы им мешали?

 

ЕЛЕНА:

– Да ни в чем. Я не чувствовала вообще себя виноватой.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Но вроде бы сказала, что виновата. Это я повторил просто за вами.

 

ЕЛЕНА:

– Ну, как-то, наверное, я по-другому.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– По-другому. Ну, и потом вызвали «скорую помощь» по вашей же просьбе?

 

ЕЛЕНА:

– Да. Просто я почувствовала… у меня температура началась, я почувствовала, что меня тошнит. И я к соседке по лестничной клетке обратилась, она вызвала… и сказала ей, чтобы она вызвала «скорую», потому что я выпила таблетки.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вообще вы к своему здоровью относились так…

 

ЕЛЕНА:

– Бережно, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Бережно, да? Что значит – бережно? Какие были опасения, что чего подозревали, какую болезнь у себя?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, просто со мной регулярно что-то происходит.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Например?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, я стабильно, наверное, раз в четыре года… нет, раз в пять лет что-то такое серьезное происходит.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Например? Последнее что происходило? Когда?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, вот я сейчас в психиатрической больнице.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Перед этим.

 

ЕЛЕНА:

– Перед этим… перед этим Склиф был.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Что был?

 

ЕЛЕНА:

– Склиф. Психушка.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Склиф – в смысле, когда вы, да… Ну, ладно, что вы так? Нас обижаете.

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Представляете, вот всю жизнь работаешь вот в этом слове.

 

ЕЛЕНА:

– Да, психбольница.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да, в больнице были, вот в институте Склифосовского, это институт скорой помощи, на самом деле. Вы там недолго же были, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да. Где-то около недели, даже меньше, наверное.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И вам там предлагали полечиться?

 

ЕЛЕНА:

– Поставили, нет, на ноги меня, промыли желудок и отправили.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И отпустили. Они предлагали?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет, не предлагали. Ну, это тоже понятно. Хорошо. И то, что совершили вы,  больше не хотели повторить?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Как бы это уже решение не…

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да, понимаю. Хорошо. Есть ли у нас еще какие-то вопросы? Коллеги? Да, Юрий Анатольевич, пожалуйста.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Я уточнить хотел по поводу того, как вы описывали такой нарочитый, как вы говорили там, как спектакль, представление люди разыгрывали. Это у вас создалось ощущение из-за того, что у них внешность была какой-то неестественной, или что они вели себя как-то странно по отношению?

 

ЕЛЕНА:

– Вели.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Вели. Выглядели они похожими на обычных людей?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Или во внешности тоже было что-то?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, обычные люди.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Но бороды приклеены были? Да? Как у актеров.

 

ЕЛЕНА:

– Ну, да.

 

КУЗИН Ю.А.:

– То есть были какие-то черты, искажающие их внешность?

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, грим.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Грим? Так я понимаю или нет?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, только вот борода.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Только борода.

 

ЕЛЕНА:

– Борода, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А там парики, макияж?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, ничего такого не было, нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Только у одного, получается, была неестественная внешность, так, что ли?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, но много же людей разных.

 

КУЗИН Ю.А.:

– А, и у всех разных людей были какие-то неестественные черты, да? Как бы загримировались?

 

ЕЛЕНА:

– Ну… не у всех, но бывает иногда такое.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это касается только бороды или еще чего-то?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, украшения, например.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Это какие-то яркие запоминающиеся черты были в облике?

 

ЕЛЕНА:

– Да. Да.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Вот по поводу неестественного поведения – почему оно вам показалось неестественным?

 

ЕЛЕНА:

– Не соответствовало ситуации.

 

КУЗИН Ю.А.:

– В которой вы оказались?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

КУЗИН Ю.А.:

– То есть вы вели себя корректно, а люди вокруг вели себя по отношению к вам не так, как им следовало себя вести, так я понимаю?

 

ЕЛЕНА:

– Они должны были нейтрально себя вести, А они как-то не так.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Это вот когда вы замолчали и перестали с ними общаться, так я понял?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, это… Вообще вы имеете в виду, что когда это началось?

 

КУЗИН Ю.А.:

– Да, когда это началось.

 

ЕЛЕНА:

– Я думаю, года три, наверное, назад.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Три года назад, когда они стали вести себя неестественно с вами?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Это все время они вели себя неестественно с тех пор или это было периодически, эпизодами?

 

ЕЛЕНА:

– Мне трудно ответить на этот вопрос.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Были периоды за эти три года, когда они переставали себя вести вот так неестественно и начинали вести себя как обычно?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Нет.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Не было. И вот второй вопрос по поводу тех людей, которые, как вы говорили, вас выслеживали. Это… вот вы говорите, что опознавали их, когда они пристально за вами смотрели.

 

ЕЛЕНА:

– Угу.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Так? Скажите, пожалуйста, было ли такое, что вот человек вроде пристально на вас смотрит, в метро, например, или где-то, разглядывает вас, но, тем не менее, он не следил за вами, вы не чувствовали с его стороны слежку?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Практически такого я не ощущала.

 

КУЗИН Ю.А.:

– То есть всякий, получается, всякий человек, который задерживал на вас взгляд, вы воспринимали так, что он за вами следил?

 

ЕЛЕНА:

– Да нет, нет.

 

КУЗИН Ю.А.:

– А как? Просто в общественном транспорте такое часто бывает, что окружающие люди друг друга разглядывают.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Давайте я спрошу, уточним вопрос. Юрий Анатольевич спрашивает: это было какое-то интуитивное ощущение, или это были какие-то определенные признаки, по которым, допустим…

 

ЕЛЕНА:

– Признаки, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Признаки определенные, украшения определенные, борода, журнал долго читал?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, да, что-то такое было.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это не интуитивное все. Еще вопросы, пожалуйста, коллеги, если есть?

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– А чувство депрессии для вас знакомо? Вы несколько раз это слово говорили. Что это (01:09:00) такое? И когда, было ли у вас в жизни несколько раз до того, как вы там суицид совершили, напились лекарства?

 

ЕЛЕНА:

– Мне кажется, депрессия – это пониженное чувство самосохранения, что ли?

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это как?

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Это как?

 

ЕЛЕНА:

– То есть плохое настроение когда, длительный период и всякие мысли нехорошие.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Часто у вас бывает? А какие нехорошие мысли?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, вот тогда по поводу.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да. Вот тогда была депрессия.

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Но тогда кроме депрессии еще было вот это вот ощущение слежки, игры, спектакля, тогда уже присутствовало это?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– А без этого не было? Плохое настроение, активность снижена, ничего… радость от жизни не получаете, аппетит снижается? Вот без того, чтобы были какие-то вот слежка и так далее? Может быть, в 20 лет, может быть, пораньше, чем вот когда все в последнее время делали?

 

ЕЛЕНА:

– Были периоды, мне кажется, у всех людей бывает там черная, белая полоса.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Ну, как, был период, чтоб он продолжался там 2 недели, месяц, что?

 

ЕЛЕНА:

– Настроение же не меняется там каждую минуту. Конечно, там были периоды, неделю, наверное, когда у меня было плохое настроение.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вот вы когда повышенное внимание начали уделять чистоте, помните, внимательно мыли руки, был такой период?

 

ЕЛЕНА:

– Был такой период.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Был такой период. Как ваше настроение было тогда?

 

ЕЛЕНА:

– Нормальное.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нормальное. Не было плохим, пониженным?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет. А сколько времени вы тогда вот, сколько времени занимало мытье рук – минуту, 10 минут, 20?

 

ЕЛЕНА:

– Минуту, наверное.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Но вы как-то очень тщательно это мыли, этому уделяли внимание?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вы что, считали, сколько раз там вы нам…

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет. А вы смотрели на часы, сколько?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет. Вы несколько раз перемывали? Вы могли вернуться и снова помыть руки?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, могла, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Сколько раз таких возвратов могло быть?

 

ЕЛЕНА:

– Один.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Один.

 

ЕЛЕНА:

– Или два максимум.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Почему вы возвращались? Что?

 

ЕЛЕНА:

– Мне казалось, еще раз надежней.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вот вы вышли, взялись за какую-то вещь, ручку, и вот надо снова?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, не в этом дело.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не в этом дело?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– В каких ситуациях вы мыли руки, когда?

 

ЕЛЕНА:

– С улицы пришла или что-то там.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Сколько раз в день это получалось?

 

ЕЛЕНА:

– Я не знаю. После туалета руки же моют.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да. Более тщательно, может быть, чем обычно, да?

 

ЕЛЕНА:

– Более тщательно. Может быть, да.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Сколько это продолжалось, вот когда началось именно с того, что вы КВД посетили, да? И сколько вот так более тщательно вы акцентировали внимание?

 

ЕЛЕНА:

– Мне кажется, полгода, наверное.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Полгода, да? И потом все как-то само прошло. И последний вопрос. Состояние, обратное депрессии, когда очень хорошее настроение, когда повышенная активность, когда все радуется, как-то так, что ли… (01:12:00)

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Бывает?

 

ЕЛЕНА:

– Бывает.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Что-то, что это, как? Опишите.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Опишите.

 

ЕЛЕНА:

– Но бывает, когда очень хорошее настроение, кажется, птички поют, все зеленеет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И что тогда вы делаете?

 

ЕЛЕНА:

– Радуюсь.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Радуетесь как? Тихо про себя или это как-то проявляется?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Ну, обычно тихо про себя, наверное.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Тихо про себя. У вас больше активность?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, просто хорошее настроение.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вы больше успеваете сделать? Вы там какие-то дела, которые откладывали, все переделали?

 

ЕЛЕНА:

– Бывает, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Например?

 

ЕЛЕНА:

– У меня обычно какой-то список есть такой как бы дел, к которым можно вернуться. Бывает, я к нему возвращаюсь и там вычеркиваю много пунктов.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Но бывает так, что вы два дела делаете одновременно, когда такое настроение?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не бывает. Сколько в это время спите?

 

ЕЛЕНА:

– Нормально, обыкновенно.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А сколько вы спите обыкновенно?

 

ЕЛЕНА:

– Я даже не задумывалась, но думаю, часов 8. 9.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Бывает так, что в какой-то момент вам надо (01:13:00) меньше спать?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, я не думаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Когда-нибудь сон нарушался?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вы плохо засыпали, рано просыпались, ночью?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, бывали кошмары.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Кошмары ночью.

 

ЕЛЕНА:

– Бывали.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А что за кошмары?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, как фильм.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Как фильм. Это ночью или бывало…

 

ЕЛЕНА:

– Ночью.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– …когда ложитесь спать, засыпаете, и вот засыпаете, и тогда?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Нет, ночью.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Или утром еще?

 

ЕЛЕНА:

– Утром просыпаюсь, когда кошмары иногда.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Утром просыпаетесь и при пробуждении, да вот?

 

ЕЛЕНА:

– Да, я чувствую, что неприятный сон.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Неприятный сон. Вот вы ходите из сна с этим сном?

 

ЕЛЕНА:

– Бывает, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А вы их помните?

 

ЕЛЕНА:

– Чаще всего в момент пробуждения еще помню.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А потом забывается?

 

ЕЛЕНА:

– Потом забывается. Ну, какие как.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А себя в этих снах видите?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А наяву фантазии бывают такие вот, похожие на сон как будто?

 

ЕЛЕНА:

– Нет. Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вот человек фантазирует и погрузился в эту фантазию. Детки так фантазируют иногда.

 

ЕЛЕНА:

– Мне (01:14:00) так трудно со стороны.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет, такого не бывает?

 

ЕЛЕНА:

– Мне кажется, нет. Еще вопросы? Да, пожалуйста.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– Скажите, пожалуйста, какие планы у вас? Ваша история пребывания здесь в больнице, она же ведь когда-то закончится.

 

ЕЛЕНА:

– Да, конечно.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– Дай бог, чтобы она не повторилась.

 

ЕЛЕНА:

– Да, я тоже надеюсь.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– Что вы планируете делать? Вот выпишетесь, и что дальше?

 

ЕЛЕНА:

– Наверное, пойду искать работу.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– Работать пойдете?

 

ЕЛЕНА:

– Да. Хотелось бы.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– А, извините, может, я упустил, вы до госпитализации сюда работали?

 

ЕЛЕНА:

– Работала, да.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– Вы работали?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– Основная цель вашего пребывания здесь, на ваш взгляд, какая? Что вы хотели получить?

 

ЕЛЕНА:

– Наверное, какое-то лекарство.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– Что?

 

ЕЛЕНА:

– Лекарство.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– Просто лек… Но лекарство можно получать ведь не только в больнице. Их можно в аптеке какой-то выписать, в диспансере.

 

ЕЛЕНА:

– Наверное, вот это и является моим, (01:15:00) почему я сюда поступила, моей целью.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– Просто лекарство.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Лечиться от чего? Какая проблема?

 

ЕЛЕНА:

– Проблема – я молчала.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вот эта проблема?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И было плохое настроение, как вы сказали?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, не особо плохое, такое какое-то непонятное.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А говорить не могла или не хотела?

 

ЕЛЕНА:

– Не хотела.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не хотела. Но могла?

 

ЕЛЕНА:

– Могла.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Могла, да?

 

ЕЛЕНА:

– Могла.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А не хотелось сделать наоборот? Вот вас просят что-то сделать, а вы делаете наоборот?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– Еще скажите, пожалуйста, ваши взаимоотношения с вашей мамой, вы как их оцениваете сейчас?

 

ЕЛЕНА:

– Она обо мне заботится, потому что я единственный ребенок, такой поздний.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– Кажется из вашей истории, что у вас не очень хорошие были взаимоотношения с мамой. Так?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, у нас по-разному так. Тоже то белая полоса, то черная.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– Как бы волнообразная такая?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– А чаще?

 

ЕЛЕНА:

– Зависит, наверное, от ситуации. Вот.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– И еще, скажите, пожалуйста, вам в себе все нравится?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– В вашей внешности?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, все люди разные. Я думаю, всем по-разному нравится своя внешность.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– Никогда не хотелось что-то изменить?

 

ЕЛЕНА:

– Наверное, нет. Сейчас я не помню такого момента.

 

СТОЛЯРОВ Г.Б.:

– Спасибо.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А вот все-таки уточню. Вы же работали, да?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И что, уволились?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет? А почему искать работу? Почему хотите поменять?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, я не поменять. Но просто я не знаю, как меня там будут держать или нет, после столько времени, когда я отсутствовала. На больничном.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Больничный лист будет в любом случае.

 

ЕЛЕНА:

– Да, я знаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Понятно. Еще вопросы, пожалуйста. Вот вы человек такой не очень общительный, да ведь?

 

ЕЛЕНА:

– Наверное, да, скорее.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вот эта необщительность, она как-то со временем  меняется, вы становитесь более общительной или, наоборот, более замкнутой?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, конечно, когда хорошее настроение, хочется как-то общаться.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вы его как реализуете, это хорошее настроение, и когда хочется общаться?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, общаюсь.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– С кем? У вас есть друзья, у вас близкие и знакомые какие-то есть? Сослуживцы, с которыми вы общаетесь?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, наверное, всегда как-то какими-то людьми окружена.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Окружена, но вы с ними общаетесь…

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– …или это больше такая возможность теоретическая, можно пообщаться?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, можно пообщаться.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, а по факту вы общаетесь или больше одна?

 

ЕЛЕНА:

– Когда как.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Когда как. У вас есть подруга или друг, или группа друзей?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, обычно я легко вливаюсь в коллектив, но сейчас уже трудно завожу как-то каких-то постоянных знакомых.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Почему?

 

ЕЛЕНА:

– Не знаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Есть желание иметь друзей?

 

ЕЛЕНА:

– Есть, да, конечно.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Или вам комфортно наедине с собой?

 

ЕЛЕНА:

– Да нет, у меня иногда есть желание как-то вот поделиться с кем-то.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вот если бы у вас был друг, подруга, и вам бы звонили и куда-то приглашали…

 

ЕЛЕНА:

– Да, хорошо.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вам бы это было комфортно или наоборот?

 

ЕЛЕНА:

– Да, комфортно. Нет, комфортно.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Комфортно. Ну, понятно. Юрий Анатольевич, да.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Последний, если можно.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Сейчас, да, я вижу.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Я просто хотел до конца. Вы рассказывали о людях, которые следили за вами в общественном транспорте и далее. Когда вы эту слежку замечали, у вас сразу возникало понимание, что это так оно и есть, что соответствует действительности? Или бывали сомнения все-таки, что, может быть, это вам почудилось, и из-за вашей мнительности вам так кажется?

 

ЕЛЕНА:

– Да нет, мне всегда казалось, что так и есть.

 

КУЗИН Ю.А.:

– То есть, что это действительно соответствует истине?

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– И сейчас думаете, что так и было на самом деле?

 

ЕЛЕНА:

– Ну… возможно. Но я не уверена.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не уверены. А что может быть, какой другой вариант? Либо вам показалось?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Возможно, показалось?

 

ЕЛЕНА:

– Возможно, показалось.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– То, что сейчас этого нет?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вы допускаете такую возможность?

 

ЕЛЕНА:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Но не уверены в ней?

 

ЕЛЕНА:

– Не уверена.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А что, почему не уверены, что заставляет вас сомневаться?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, я же ощущала.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ощущала. Да, доктор, вы хотели спросить.

 

ЛЕЩИНСКАЯ И.П.:

– Скажите, пожалуйста, вам сейчас трудно общаться с нами?

 

ЕЛЕНА:

– Нет.

ЛЕЩИНСКАЯ И.П.:

– Вот такая большая аудитория, вы рассказываете о своей жизни, какие-то вопросы вам задают личные. Не сложно вам?

 

ЕЛЕНА:

– Но я…

 

ЛЕЩИНСКАЯ И.П.:

– Вы любите вообще общаться с аудиторией, рассказывать?

 

ЕЛЕНА:

– Вообще нет. Мне, наверное, это как-то не свойственно. Но сейчас я не чувствую никакой угрозы.

 

ЛЕЩИНСКАЯ И.П.:

– Понятно. И второй вопрос. Вот вы разные лекарства принимаете. Вы чувствуете действие?

 

ЕЛЕНА:

– Да, чувствую, ощущаю.

 

ЛЕЩИНСКАЯ И.П.:

– А что дают вам лекарства сейчас?

 

ЕЛЕНА:

– Я, наверное, не так ощущаю вот более средние эмоции. То есть раньше как-то вот меня больше от плюса к минусу бросало, то сейчас более нейтрально.

 

ЛЕЩИНСКАЯ И.П.:

– Более спокойное состояние.

 

ЕЛЕНА:

– Более спокойное сейчас, да.

 

ЛЕЩИНСКАЯ И.П.:

– Вам легче думать, легче общаться, разговаривать?

 

ЕЛЕНА:

– Нет, общаться не легче, и думать сейчас пока наоборот. Лекарства, мне кажется, я медленнее думаю, чем обычно.

 

ЛЕЩИНСКАЯ И.П.:

– Спасибо.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Еще, пожалуйста, вопросы. Да, Аркадий Липович, пожалуйста.

 

ШМИЛОВИЧ А.Л.:

– Елена, скажите, пожалуйста, вы утомились сейчас в беседе?

 

ЕЛЕНА:

– Ну, я немножко уже да, устала.

 

ШМИЛОВИЧ А.Л.:

– Устали. Вы готовы сейчас к выписке домой?

 

ЕЛЕНА:

– Да, готова.

 

ШМИЛОВИЧ А.Л.:

– Вы готовы.

 

ЕЛЕНА:

– Готова.

 

ШМИЛОВИЧ А.Л.:

– То есть вы себя чувствуете сейчас обычно?

 

ЕЛЕНА:

– Да, да.

 

ШМИЛОВИЧ А.Л.:

– Спасибо.

 

ЕЛЕНА:

– Спасибо.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Еще, пожалуйста. Мы вас сейчас отпустим уже.

 

ЕЛЕНА:

– Хорошо.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет больше вопросов? Вы, может быть, что-то хотите спросить?

 

ЕЛЕНА:

– Да. Когда меня выпишут?

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Скоро выпишут, скоро. Мы сейчас обсудим и решим, но лекарства надо будет принимать дома и наблюдаться у доктора амбулаторно.

 

ЕЛЕНА:

– Да. Хорошо.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Хорошо? Вы готовы принимать лекарства?

 

ЕЛЕНА:

– Да, готова.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Хорошо. Спасибо большое.

 

ЕЛЕНА:

– Спасибо вам.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Поправляйтесь и не болейте больше.

 

ЕЛЕНА:

– Хорошо. Спасибо.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Так, я с вашего позволения тоже с подиума спущусь. Доктор у нас готова рассказать?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– В общем-то, на момент, когда она поступила, вариантов у нас было много дифференциального диагноза, поскольку еще анамнестических сведений не было, и пациентка была недоступна. Думали о параноидной шизофрении.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Доктор, а можно, я вас перебью, и мы начнем, как положено, с текущего состояния.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– С текущего состояния.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да. А потом мы тогда вернемся к диагнозу.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Я просто сразу уточню, что все, что сейчас говорила пациентка, я слышу в первый раз от нее.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это плохо. Это плохо.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Мы разговаривали с ней порядка 15 раз, задавала ей прицельные вопросы, все те же самые. Всякий раз мне была рассказана та история, которая отражена у меня в анамнезе, исключительно в том варианте, в котором она рассказана. То есть не было никаких виляний в плане анамнестических сведений. Кроме того, доктор вот, Юрий Анатольевич, тоже с ней беседовал, по-моему, на протяжении 4 часов, и как я поняла, там никакой психотической симптоматики тоже не было выявлено.

Сегодня пациентка принесла мне копию трудовой книжки и подошла ко мне с вопросом об инвалидности. Она спросила: «Когда мне будет выставлен диагноз?» Я сказала, что мы этот вопрос обсудим после конференции. Она спросила, при какой группе инвалидности даются льготы, и может ли она на это претендовать со своим диагнозом. Я сказала, что обычно это с диагнозом потяжелее, и что мы обсудим эти вопросы после конференции. После всего этого я услышала несколько иную версию ее анамнеза.

Но при этом, поскольку она дает не только такие все-таки избирательные ответы, то есть она не соглашается на все вопросы, которые вы задавали, то есть она так избирательна, на какие-то вопросы она отвечает положительно, на какие-то вопросы – отрицательно, не знаю, мне сложно сказать. Сейчас, конечно, то, как она это  рассказывает, это все похоже на…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет, текущее состояние, как она вот здесь вот идет, вот что сейчас? Не что было две недели назад, месяц назад, 5 лет назад, а вот что сейчас?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– На мой взгляд, у нее есть негативные расстройства в статусе, есть расстройство мышления.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Какие негативные расстройства?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Она аутичная. Эта аутичность с годами…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Чем  проявляется аутичность в статусе?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Она амимична, она эмоционально однообразна.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Давайте я буду спрашивать. У нее присутствует глазной контакт?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да. Присутствует.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Присутствует. Хорошо. Она реагирует на аудиторию, на вопросы? Может быть, не очень видно было?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Не очень видно было.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет, она реагирует, эмоциональные реакции есть.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Реагирует?

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Она не безразлична так скажем. Что мы имеем в виду под эмоциональной уплощенностью? Ну, вот гипомимична, вы считаете.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А еще в чем проявляется негативная симптоматика?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Ну, расстройство мышления есть у нее.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– В чем выражается?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Она жалуется на рассредоточенность, мысли у нее обрываются в процессе разговора. Она об этом, по-моему, говорила.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Рассредоточенность какого характера? Это действительно расстройство мышления, но какого характера? В данном случае, не вообще, а в данном случае. Какие есть варианты? Это может быть.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Может быть, депрессивного характера.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Может быть, депрессивного. Еще что может быть? Вот лекарства она, например, принимает.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Ну, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Может быть от лекарств? Чисто теоретически?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Может быть. Может быть.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да. Вот у нее как? Ваше мнение.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Сложно оценить.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Но, понимаете, мы должны это оценить, потому что от этого зависит наше лечение.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Если это негативная симптоматика, это одна тактика, если депрессивная – другая, если это явление гиперседации, связанное с препаратами, это третья тактика, да? От этого зависит лечение и ее состояние в конечном итоге. Все-таки давайте определимся.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Я думаю, что это эндогенного характера, не депрессивного и не на лекарствах.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Эндогенного. Хорошо. Так, по поводу продуктивной симптоматики. Есть что-то?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– На данный момент?

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да. Мы пока говорим о том, что видели. Какие-то расстройства есть в смысле продуктивной психопатологической симптоматики? Галлюцинации есть?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Нет, галлюцинаций нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Бред есть какой-то?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет. А депрессивная или маниакальная аффективная симптоматика есть?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет. Кататоническая симптоматика присутствует?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нет. Псевдоневротическая симптоматика присутствует?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Сейчас уже нет.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Сейчас уже нет. Что у нее с критикой?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Критика частичная. До конца не сформирована критика у нее.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– До конца не сформирована. Хорошо. Ладно, предположим. Давайте тогда теперь течение заболевания, когда началось, с чего началось, как протекало.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Отчетливо все началось  4 года назад, даже порядка 5 лет тому назад. Но если брать в расчет то, что сейчас рассказывала пациентка…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Естественно.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– …то получается, были такие бредовые идеи, и преследования, и…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Что это за бред был, какой он был?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Острый чувственный поначалу это был бред.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну, да.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Поначалу. Но с учетом того, что сколько это длится уже.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Хорошо. Так, острый чувственный. Еще что?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Но при этом, как я понимаю, все равно деперсонализация присутствовала поначалу.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Какая деперсонализация?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Аллопсихическая, получается.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Аллопсихическая деперсонализация.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Хорошо. Предположим.

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Дереализация, получается.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да, дереализация, так. А вот еще бывает такая, аффективно-бредовая дереализация-деперсонализация. Слышали про такое?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Да, слышала.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да? Это что такое? Когда случается?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– При аффективно-бредовом психозе.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– То есть это аффективно-бредовый психоз, да?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Ну, да.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А у них есть динамика какая-то? Есть. Хорошо, мы вас мучить больше не будем, Спасибо. Или вы хотите еще  что-то сказать?

 

ВЛАСЮК А.П.:

– Нет, нет. Я посижу.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Давайте, чтоб вас лучше видеть, встану. Спасибо большое. Зачем на трибуну?

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Я пока ничего говорить не буду, а буду спрашивать. Так что с больной-то? Кто-то хочет сказать, если можно? Только не сидите, бога ради, тихо, а ты мы тут до утра останемся. Да, пожалуйста.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Так, начнем со статуса. Статус – это, наверное, становление ремиссии. Таких отчетливых аффективных, когнитивных нарушений я не замечаю. Но вот эти нарушения: некоторая концентрация внимания, какая-то рассеянность – возможно, все-таки, я думаю, что это какого-то медикаментозного характера. Она массивную антипсихотическую терапию получала, теперь не получает. Сейчас она обходится только антидепрессантами. Сама больная связывает, говорит, что это не совсем естественно – то, что она не может прочитать книгу, выучить  английский язык. Все-таки способность концентрации страдает. Она связывает это все все-таки с лекарственной терапией.

Насчет других симптомов текущего психического статуса, конечно, обращает на себя внимание, наверное, отсутствие осознания, отсутствие критичности и тех переживаний, которые наблюдались за последние, наверное, несколько недель. И не только несколько недель, но и те, которые, наверное, начались более рано. Это, наверное, все-таки такой ведущий симптом, который в плане (неразборчиво) психического состояния.

Если говорить о динамике состояния, то в целом какие-то отчетливые аффективные колебания, возможно, и были. Она отмечала какие-то легкие подъемы, какое-то, может быть, депрессивное состояние, но в очерченные, наверное, симптомы из этого комплекса все-таки не укладываются. Также мы можем говорить, что… Возможно, один какой-то депрессивный эпизод она перенесла, связанный с суицидальной попыткой, который завершился. Хотя она говорит больше о (...), о длительном снижении настроения, снижении активности. То есть всех симптомов депрессивного состояния, в общем-то, снижение аппетита, допустим, и так далее не удалось выявить. Возможно, это была какая-то такая ситуационная депрессивная реакция на депрессивный эпизод, так же как и маниакальное состояние.

И обсессивно-компульсивные симптомы тоже вроде бы они имели место, опять же реактивно спровоцированные. Но говорить по времени, по длительности, по глубине нарушения функционирования в обсессивно-компульсивный синдром тоже нельзя его поместить. То есть психопатологические синдромы невротического регистра – имели место лишь признаки, но не отчетливое состояние.

Если говорить о личности, то личность такая сложная, она мозаичная. Имеет все-таки какие-то черты тревожной мнительности, достигающие степени, может быть, социофобии, возможно, в подростковом периоде, и элементы шизоидности, может быть, элемент демонстративности. Ну и опять же все-таки без какой-то дезадаптации. Выраженной дезадаптации нет – она работала. И говорить о какой-то личностной патологии в доманифестный период, мне кажется, все-таки не приходится. Получается, остаются только психотические состояния, которые все-таки мы должны как-то квалифицировать.

Если говорить о состоянии, которое непосредственно предшествовало больнице, то, мне кажется, это картина острого психотического состояния, острого бредового состояния с растерянностью, с бредовой инсценировкой, с растерянностью, видно, что часто больные говорят, с элементами бредового восприятия. Может быть, с какими-то кататоноподобными переживаниями, особенно которые редуцировались в первые дни на фоне массивной антипсихотической терапии. То есть это такой полиморфный психоз, который продолжался, может быть, несколько недель. И выход из этого психоза, психотического состояния, мне кажется, все-таки уже произошел. И в клинику полиморфного психотического расстройства вот это состояние, которое предшествовало больнице и несколько дней пребывания в больнице – оно, в общем-то, укладывается.

Если бы, возможно, мы не знали то, а я так понял, что лечащий врач и те, кто с ней работал… о тех бредовых идеях, которые имели место на протяжении трех лет, то, мне кажется, диагноз острого полиморфного психотического расстройства уместен, и нечего сказать больше.

Теперь она отчетливо говорит, что эти идеи, отношение, идеи такой трактовки, безусловно, бредовой трактовки происходящего у нее отмечались на протяжении длительного времени. И у меня вопрос один: все-таки вот бредовые эти отношения, возможно, идеи преследования укладывались ли они в картину параноидного психоза, параноидной шизофрении, или все-таки они не достигали уровня?

Вот мне показалось, что все-таки они не достигали уровня психотического расстройства, (...) психотические симптомы. Есть в некоторых классификациях диагноз «синдром ослабленных психотических симптомов» (аттенуированный психотический синдром). Мне кажется, вот это состояние, которое как будто бы оценивает психотический опыт – известно, что психотические симптомы наблюдаются у 12% населения. В то же время психотические расстройства наблюдаются у 3% населения.

Мне кажется, все-таки симптоматика, которая имела место достаточно длительный период, не была достаточной для того, чтобы поставить диагноз «параноидная шизофрения». Но в плане именно (...), которой, как мне кажется, эти состояния не достигли, не были наделены необходимым для диагностики.

Но опять же, может быть, это вопрос больше теоретический, потому что если говорить о терапии, то терапия должна быть однозначной для больного с психотическим психозом шизофренического спектра.

Насчет выхода, состоялся ли выход за счет назначения антидепрессантов?.. Ну не знаю, мне как-то так не показалось, все-таки она продолжала принимать антипсихотики. И вообще, мне кажется, что антидепрессанты здесь не очень-то нужны. Здесь она нуждается в антипсихотической терапии, может быть, в терапии пролонгами – более предпочтительней, потому что все-таки сознания болезни здесь нет. Лечение пролонгами здесь дискутабельно.

Если, наверное, в заключение говорить, что больная перенесла острое полиморфное психотическое расстройство на фоне ослабленных психотических синдромов. Ну и, конечно, дифференциальный диагноз все-таки для меня остается актуальным: является ли возможным в результате параноидной шизофренией трехлетнего стажа с экзацербацией процесса в виде острого полиморфного психотического расстройства.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А все-таки по течению как бы вы оценили?

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Вот здесь я и говорю, здесь как оценивать? Если это острый психотический эпизод в рамках состояния (...) или это непрерывный процесс…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну вот вы как бы оценили это? Надо приходить к какому-то выводу.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Все-таки течение в любом случае непрерывное, потому что психотическая симптоматика имеет место достаточно длительное время. Она не уходит, сохраняет критичное и непрерывное течение. Но опять же для меня вопрос один остается: эта все-таки симптоматика, подспудная психотическая симптоматика, она была достаточной для диагностики психотического расстройства, или это все-таки было то, что описывается как ослабленный психотический синдром, как состояние, которое американцы поместили в состояние для дальнейшего уточнения?

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Не подходит под критерий ослабленного синдрома. Там более легкая симптоматика.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Симптоматика тоже была не стойкая. Тут симптоматика ее, вот эти отношения, в общем, она как бы имела место. Но мне показалось, что (...). Но опять же…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Почему параноидная-то?

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Параноидная потому, что если мы говорим, что симптоматика…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Признаки параноидного синдрома здесь есть? Я уж прошу прощения, что это я опять спрашиваю.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Бредовая симптоматика, бредовая, параноидная.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Какая симптоматика?

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Имеет отношение к некой идее преследования.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Доктор сказал, что это чувственный бред. Вы согласны?

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Чувственный бред? Пожалуйста, психоз был. Вот сейчас был чувственный бред однозначно.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А до этого?

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– А до этого все-таки в рамках такого… Ну опять же разделим: (...) – это не чувственный бред.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну да, в том-то и дело.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Это некая идея бредового настроения, которая однозначно…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– То есть вы считаете, что любой бред – это параноидный синдром?

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Нет, я абсолютно так не считаю.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну тогда аргументируйте, почему параноидный?

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Я говорю, что разделение четкое…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вот именно поэтому у нас 90% диагнозов или 95 – это параноидная шизофрения.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Я говорю, я бы поставил здесь диагноз «острое полиморфное психотическое расстройство». Если говорить о сегодняшнем состоянии, то я бы так квалифицировал и все. Точка.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Почему острое? Оно 5 лет течет.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Острый чувственный бред как экзацербация, как то, что наблюдалось последние 2 недели.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну какая там экзацербация? Две недели продолжается острое транзиторное расстройство по классификации.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– (...) психотическое расстройство.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну я понял, спасибо. Прошу прощения, что я вступил в дискуссию. Коллеги, еще если есть мнения в поддержку, другие? Только не сидите, пожалуйста,. Да, пожалуйста.

 

БОЛОГОВ О.В.:

– Я все равно свои 5 копеек немножечко добавлю. Я хотел бы обратить определенное внимание, во-первых, на незавершенность (...) течения заболевания – это первое. Второе – это всегда негативный характер вот этих переживаний.

Первое – смерть дедушки, и какие-то деперсонализационные моменты включается у человека. Значит, родители про нее «забыли», она привлекает к себе внимание псевдосуицидальной попыткой. И сейчас ее поставили туда, куда ей не хотелось, и она, соответственно, выражает нам такой вот псевдокататоническое состояние.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Почему «псевдо»?

 

БОЛОГОВ О.В.:

– А потому что это мое мнение, что в рамках этого синдрома невозможно выйти на 5 секунд, сказать матери, что «я здесь нахожусь, в 3-й психиатрической больнице, забери меня отсюда», – и вернуться назад. Естественно, все процессы. Я считаю, что это…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А что такое – «псевдокататония»? Это когда что?

 

БОЛОГОВ О.В.:

– Нет, «псевдо» – это я говорю о том, что это не кататонический синдром…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А какой?

 

БОЛОГОВ О.В.:

– …который входит в рамки истероидной реакции на стрессовую ситуацию, которую она вот так вот вычурно (неразборчиво). Я с вами совершенно соглашусь. Действительно там есть присутствие и истероидных каких-то моментов, и шизоидное включение. И вот сейчас она таким образом вычурным привлекает к себе внимание.

Вот лечащий врач обратил внимание на то, что действительно задумывается о том, что можно ли получить группу инвалидности? То есть какая-то выгода с этого есть.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– То есть это что тогда?

 

БОЛОГОВ О.В.:

– Это психопатия мозаичная. Правда, я вот, честно говоря, затрудняюсь, возможно ли такое? Я, честно говоря, в литературе не читал, но у мозаичной личности может быть экзацербация в виде истероидного вот такого эпизода?

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Вас не смущает то, что здесь было обозначено как  интерпретативный бред?

 

БОЛОГОВ О.В.:

– Ну я же и говорю, что сейчас вот опять же  интерпретативный бред подразумевает какие-то определенные действия, если это законченная определенная картина, что человек, во-первых, испытывает определенную… Ну, допустим, если это параноидное состояние, то он, во-первых, подозревает за собой слежку, он специально избегает этих моментов, он уходит от этого, он предпринимает какие-то…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Это вы на основании чего говорите, что так всегда бывает?

 

БОЛОГОВ О.В.:

– Какие-то действия человек все равно предпринимает.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А на основании чего вы говорите, что так бывает?

 

БОЛОГОВ О.В.:

(Неразборчиво).

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну хорошо, спасибо.

 

БОЛОГОВ О.В.:

– Это мое чисто мнение, я (...).

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да, я понимаю.

 

БОЛОГОВ О.В.:

– И опять же вот меня смущает то, что в рамках именно клинической беседы на данный момент, несмотря на то, что она (...) заявляет, что там у нее шперрунги, есть какие-то минимальные расстройства и нарушения. Вот, на мой взгляд – может быть, я чего-то не услышал в рамках беседы – нарушений в шперрунге вот так напрямую я не обнаружил.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– А если это истероидная психопатия, как вы с этим согласуете то, что у нее нарастает замкнутость, отделение от друзей? Она с ними не общается практически.

 

БОЛОГОВ О.В.:

– А она нарастает?

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да, по-видимому, нарастает,? Но, по крайней мере, друзей у нее тоже нет. Она ведет замкнутый образ жизни, она не очень контактирует с сослуживцами, достаточно формально, хотя хотела бы. И еще один вопрос: вы обнаружили в беседе черты истероидные?

 

БОЛОГОВ О.В.:

– Нет, вот именно поэтому у меня… Вот если бы действительно она была характерна для истероидной психопатии, и не было бы этой ситуации, (неразборчиво). Я именно в рамках дискуссии высказываю свое мнение…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да, я понял, спасибо.

 

БОЛОГОВ О.В.:

– …что в классические однодневные какие-то вещи не укладывается, у меня в голове, по крайней мере, точно.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Хорошо, спасибо. Есть ли еще выступления? Пожалуйста. Ну вот, сталкиваются полярные точки зрения, начиная от расстройства личности и заканчивая параноидной шизофренией. Может, еще какой-то есть вариант?

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– Полиморфное психотическое расстройство.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Полиморфное психотическое расстройство, да.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Я уже тогда выскажусь?

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да, Юрий Анатольевич, пожалуйста.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Если можно, я начну с конца – с характера, со структуры личности преморбидной.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Юрий Анатольевич, пожалуйста, выйдите сюда. Идет запись.

 

КУЗИН Ю.А.:

– Я постараюсь громче и отсюда. Преморбидная личность обращает на себя внимание выраженными шизоидными чертами. Причем сенситивной шизоидностью, которая наблюдалась еще буквально с детского возраста, когда она не имела друзей даже в дошкольных учреждениях и предпочитала одинокие игры сама с собой с куклами.

Во-вторых, обращает внимание также характерное накопление вот этой психопатичности и сенситивности от дедушек и бабушек по обеим линиям до отца и матери, которые были более сенситивны и аутистичны, нежели их родители. Соответственно, реализовалось уже вот в (...), кого мы обследуем.

Во-вторых, обращают на себя внимание характерные расстройства мышления, которые, на мой взгляд, не выходят за рамки личностно-обусловленных, обусловленных какой-то специфичностью личностных черт, которые в рамках данной грубо дисгармоничной мозаичной личности в сочетании, я вот повторюсь, на мой взгляд, истероформных черт, но с уклоном больше не в какие-то поведенческие и личностные особенности, а больше с уклоном в соматизацию, в соматоформные реакции на стрессы. Раз.

Во-вторых, грубо выраженные шизоидные и даже ближе к шизотипическим, если оценивать какие-то неврозоподобные компоненты в течение жизни, как это наблюдается.

В-третьих, психолог, тестируя на акцентуацию, обращает внимание на акцентуацию по (...) типу с чувством независимости, самостоятельности, что, скажем так, в данном случае с такой сенситивно хрупкой, как стеклянной, личностью немного не согласуется. Явно говорит о какой-то противоречивости и дисгармоничности.

Ну и, в-четвертых, (...) черты чувствительности, ранимости и уязвимости свидетельствуют. В то время как анамнез, на мой взгляд, предельно тщательно собранный коллегой, говорит о том, что, наоборот, все какие-то конфликты, особенно эмоционально значимые, которые имели место (01:48:00) с противоположным полом, она переносила чрезвычайно, излишне, я бы даже сказал, спокойно, что тоже говорит об определенной деревянности. Вот эта деревянность и стеклянность – это в рамках такой мозаичной личности, по-моему, вполне явно прослеживается.

В эмоционально-волевой сфере, как мне кажется, характерной динамики расстройств не наблюдалось просто потому, что те эмоционально-волевые особенности, которые были в преморбиде, в дальнейшем они сохранялись. И, на мой взгляд, именно они обусловили характерную клинику заболевания, характерную внутреннюю картину болезни, когда она говорит, что ее внимание привлекает только формальные внешние признаки ее расстройства. То есть конкретно то, что она замолкла, то, что ее госпитализировали в больницу, и то, что вот она обращает внимание… Вот ее, казалось бы, вы помните, острейшем периоде болезни – то, что коллеги расценили как образный бред – то, что окружающие люди реагировали (01:49:00) как-то странно и неадекватно. То есть какого-то даже аффективного сопровождения здесь не было.

Амбивалентность суждений, на мой взгляд, укладывается в рамки личностных особенностей, связанных именно с эмоционально-волевой недостаточностью, с нечеткостью суждений, поверхностностью и опорой на латентные признаки. Как компенсацию я расцениваю формальность, во-первых, ее суждений всех. Это создает такую картину немножко детскости и даже не инфантильности, а (...) психики.

И, во-вторых, характеризует ее как такую весьма скудную и ограниченную личность, у которой дальше своей работы и каких-то таких бытовых развлечений в жизни не было.

Плюс к тому бонусом идет такая синхрония развития, когда в плане рассудочного компонента, интеллектуального она идет в числе первых. Она прекрасно училась, работает на довольно-таки ответственной и серьезной работе. В то же время в плане какой-то вот приспособленности бытовой, в плане социальной активности она весьма ущербна. То есть у нее чрезвычайно односторонняя психическая активность.

То есть ее вот эти интерпретативные, о которых говорили коллеги, на мой взгляд, в данном случае укладываются в картину, скорее, бреда в рамках шизотипического расстройства, так как он не сопровождается какой-то динамикой в идеаторной сфере. Он возникает как некая компенсация имеющихся идеаторных особенностей и в дальнейшем так же бесследно проходит, не оставляя после себя каких-либо стойких идеаторных нарушений.

В отношении образного бреда, говоря об этом в кавычках, потому что для меня не настолько очевиден этот синдром, я склонен расценивать это как аутопсихическую деперсонализацию в структуре депрессии с опять же атипичной (...) депрессией, так же в рамках психотического расстройства.

Ну и, соответственно, в связи с недостаточностью критики, которая не наблюдается в целом не только к болезни, но и ко всей жизни, формирует такое своеобразное отношение. Даже по выходу из этого образного бреда у нее не сформирована критика как таковая. Она воспринимает просто как часть своей жизни. Даже отчуждения не происходит. Так что в рамках шизотипического расстройства, на мой взгляд, ее состояние, в том числе в острый период, вполне укладывается.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Замечательно. Юрий Анатольевич, а как вы оцениваете ее мутизм?

 

КУЗИН Ю.А.:

– Ее мутизм я расцениваю – об этом тоже должен говорить доктор, потому что я с этими состояниями не сталкивался – как форму отказа психогенно спровоцированного, реакцию отказа у психопатической личности, у шизофренической.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Замечательно. А как вы оцениваете, что она не все помнит, фрагментарно? Это что, аффективно суженное сознание?

 

КУЗИН Ю.А.:

– Я считаю, что это в большей степени обусловлено формальностью контакта, несмотря на то, что она вам рассказала многое из того, что, возможно, действительно имело место. И она бы не рассказала после многодневной…

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– На самом деле она помнит?

 

КУЗИН Ю.А.:

– Я считаю, что она это помнит. Во всяком случае, это можно выяснить. Но так как крайне формальный контакт, отсутствие комплаенса и отсутствие критики – это, я считаю, вполне может.

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Понятно, спасибо. Еще какие есть суждения? Три точки зрения уже есть. Коллеги, нет? Все устали, все хотят домой. Пятница, вечер. Точно нет? Ну, хорошо, спасибо всем выступающим. Действительно обратили внимание на разные стороны.

Когда мне сказали, что больная будет с мутизмом, некататоническим, как было заявлено, я, честно говоря, сильно удивился. Я историю увидел сегодня за час-полтора до начала разбора, и у меня фора была – полтора часа. Невротический мутизм – это такое расстройство, которое чаще всего бывает в современном мире у детишек все-таки, а у взрослых для его развития надо иметь приличное личностное расстройство.

Честно говоря, я не очень люблю современную классификацию психических расстройств, потому что в этих современных классификациях не учтена динамика заболевания, а все наши расстройства имеют динамику, все и всегда, даже расстройства личности, как известно по знаменитой книжке.

И в результате, к сожалению, от этого страдает диагностика. Мы умеем перечислять признаки, как в школе, но не можем посмотреть на развитие заболевания. А большинство наших заболеваний, с которыми мы имеем дело, – это все-таки хронические заболевания, имеющие некое развитие в динамике: преморбид, продром, и так далее, и так далее.

Поэтому для меня здесь важен не только – хотя он тоже важен – статус пациентки и на момент поступления, и то, что мы видели сейчас, и то, как это заболевание развивалось. А развивалось, на мой взгляд, оно очень логично, практически по-книжному.

Когда она начала рассказывать, я прямо вздохнул внутренне – пазл сложился для меня. Согласитесь ли вы со мной? Ну, насколько я смогу вас убедить.

Да, я согласен, что личность преморбидно мозаичная с преобладанием сенситивно-шизоидных черт. И вот, что происходило дальше. Был такой немецкий психиатр - Клаус Конрад, который когда-то давным-давно описал динамику острого бреда. В русском издании с несколько другими названиями вы можете похожие описания прочитать в монографии Пападопулоса. И вот, если посмотреть стадии развития онейроидной кататонии, а там последняя стадия – это завершенное онейроидное состояние, а онейроидные состояния бывают, необязательно завершенные. Я лично видел больную, которая водила в состоянии ориентированного онейроида машину и при этом картинки смотрела – бывает так при незавершенном онейроиде. Редко, страшно, но бывает.

Есть семь стадий. Первая стадия – это стадия соматических нарушений, которая у нашей пациентки была. Потом, стадия аффективная, которая у нее тоже была и которая в нашем наблюдении не укладывается в состояние фазных аффективных расстройств. Потом, у нее всполохами идут состояния бредового аффекта с растерянностью, когда она не понимает, где она находится, не понимает, что делает, не понимает, как себя ведут люди. Потом идет стадия аффективной бредовой дереализации и деперсонализации. Дальше она проскакивает этапы иллюзорно-бредовой  дереализации и деперсонализации. Хотя можем с пациенткой поговорить еще разочек и не один, может быть, и найдем.

С другой стороны, не обязательно все фазы проходить, совершенно не обязательно. В нашем случае нет фазы фантастического бреда. Дальше начинаются признаки кататонии. Да, онейроида такого настоящего не было, но кататоническая симптоматика была. И игнорировать ее было бы неверно.

Другое дело, что я согласен с коллегой, что феномены носят неразвернутый и незавершенный характер, и это, конечно, очень сильно затрудняет диагностику. Более того, они ундулируют: они то появляются, то исчезают. И это могло происходить в течение нескольких дней – это особенность течения данного состояния.

Нет никаких оснований не доверять доктору, который говорит, что была восковая гибкость. Это укладывается в клиническую картину, это не выпадает из клинической картины: мутизм, восковая гибкость. И она может ундулировать, так бывает при незавершенных состояниях. Это незавершенное состояние, в отличие от тех случаев, когда мы видим классическую картину онейроидной кататонии с «подушкой», с застыванием, с грубым нарушением пластического тонуса, когда больные часами стоят в одной позе, и так далее, и так далее. В нашем случае - продленное вялое ундулирующее течение, продолжающееся годами, с периодическими экзацербациями.

При данном обострении эта экзацербация случилась на более длительный период времени и более, может быть, очерчено, с более очерченными проявлениями. До этого эта симптоматика была, во-первых, незавершенной, во-вторых, приходящей, кратковременной. А известно, что бывают онейроиды и на несколько минут, и на несколько часов, которые описываются в рамках данного синдрома.

Вот такое продолженное течение, вялое, малопрогредиентное с постепенным нарастанием нерезко выраженных негативных расстройств, с полиморфными мозаичными изменениями личности.

Теперь – по структуре, что было, на мой взгляд, в данном приступе,. Да, похоже на чувственный бред, но на самом деле это бред интерпретативный, потому что чувственный бред – это калейдоскопичность, сменяемость переживаний; чувственный характер – когда перерабатывается то, что попадает в поле зрения, соответственно меняющемуся восприятию окружающего. Здесь же достаточно устойчивые  бредовые интерпретации.

Особенностью является отсутствие эмоциональной реакции на это состояние – нет негативного отношения. Так бывает. Эта особенность, собственно говоря, и является причиной, почему пациентка не попала в поле зрения психиатров раньше. У больной длительное время отмечалось безразличное, дистанцированное, отстраненное отношение без резкой остроты симптоматики, в противоположность тем случаям, когда, как это часто бывает перед экзацербацией, проявления заболевание определяются благожелательным отношением к нему «участников» психопатологических переживаний: его к чему-то готовит, к какой-то специальной роли, и это для него важно. Потом вдруг резко все меняется – всполох, страх, аффект недоумения,. Здесь такого, конечно, ничего не было.

В период обострения состояние полиморфное – это, естественно, и бред инсценировки, бред интерметаморфозы. Здесь не было вроде бы  ложных узнаваний, это бред без преследования, без аффекта. Аффект здесь редуцированный, он деградирован. Нет ярких переживаний.

Совершенный в анамнезе суицид был весьма неожиданным для окружающих и маломотивированным. Наверное, назвать его импульсивным, как это бывает у кататоников, неправильно. Он не депрессивно мотивированный, совершенно однозначно. И он не такой, каким бывает у ярких истериков, которые примут лекарства, а потом позвонят родителям с требованием – «спасайте меня!» Ничего этого не было, вот такого истероидного радикала. Скорее, это вот то, как совершают немотивированно, вопреки всякой логике (вернее в соответствии с «кривой» логикой) и неожиданно, в том числе и для себя, пациенты, страдающие эндогенным заболеванием – шизофренией.

И в отношении диагноза. Необходимо дифференцировать, что это: биполярное расстройство с психотическими симптомами, шизоаффективное расстройство или это шизофрения и какая форма. Пока не отменили – будем говорить о формах, хотя их скоро отменят, к сожалению.

Значит, почему это не биполярное расстройство? Совершенно, на мой взгляд, очевидно, это звучало – заболевание не начиналось с аффективных расстройств, не было фазных аффективных колебаний. Аффект присутствовал, но аффект есть и при любых бредовых синдромах, галлюцинаторных синдромах, а уж при кататонических синдромах – это сам бог велел.

Ничего этого не было – вот такой отдельной аффективной симптоматики. И не вытекает из аффективной психотическая симптоматика. Нарастание расстройств происходит не за счет утяжеления аффективной симптоматики, как это бывает, скажем, при парафренных аффективных состояниях, например, при бреде Котара. Вот классический вариант утяжеления – парафренная форма аффективного расстройства.

Сложнее дифференцировать с шизоаффективным расстройством. С формальной точки зрения, здесь присутствует и аффект, хотя он деградированный и только фасадный, я бы сказал, и симптоматика, которая присуща шизофрении.

Но все-таки мы видим течение заболевания по усложнению бредовой симптоматики. Даже не столько кататонической, потому что кататоническая может быть при аффективном синдроме, а при усложнении и развитии острого бредового синдрома. Вот это очень важно, что бредовый синдром постепенно  развивается.

С моей точки зрения, совершенно неправильно при любом бредовом синдроме ставить параноидную шизофрению, потому что параноидный синдром имеет определенную структуру. Я позволю себе перечислить основные проявления: все виды автоматизмов, псевдогаллюцинации, бред преследования, бред воздействия. Ничего этого здесь, вы согласитесь, нет. Были редуцированные идеи слежки, с деградированием их аффективной насыщенности и отсутствием генерализации переживаний. С моей точки зрения, это шизофрения с невысоким темпом прогредиентности, что позволяло пациентке удерживаться в социальной среде и функционировать на более или менее приличном уровне, при не  выраженном, но, тем не менее, нарастании негативной симптоматики, которая главным образом сказывается в социальных контактах и в уплощенной эмоциональности. Такие пациенты формально правильные, подчиняющиеся всем правилам, которые приняты, для которых внешние формы важнее аффективной внутренней насыщенной жизни. Все это тоже понемногу нарастает. Стремление к общению, скорее, декларируется. Хотя игнорировать я бы его не стал, а воспользовался бы этим для дальнейшей реабилитации этой пациентки.

Но ставить шизотипическое расстройство как расстройство личности, такой переходный вариант между расстройством личности и прогредиентным процессуальным заболеванием, здесь, конечно, будет недостаточно, поскольку есть динамика, развитие и симптомов продуктивной, и негативной симптоматики, хотя это все течет достаточно вяло.

Ну, и по поводу этих мягких психотических симптомов, все-таки в нашем случае симптоматика значительно богаче и обширнее. Отмечается переодическое, сменяющее друг друга затухание и обострение психопатологических расстройств, такое непрерывное вялое течение, с моей точки зрения.

Статус достаточно полиморфный, как вы видите, хотя он логичный. И он не укладывается ни в кататоническую форму, ни в гебефреническую, ни в простую.

Поэтому я бы сказал, что эта форма недифференцированная, тем более что пациентка жалуется на когнитивные трудности – это дезорганизованная форма по классификации DSM-4, где основное – это как раз дезорганизация мышления, которая отмечается у нашей пациентки.

Да, конечно, сейчас есть лекарственная гиперседация, и мы это замечаем. Но у нее есть и когнитивная недостаточность. Она практически все записывает. Если бы ее посмотрели бы нейрокогнитивно, если бы посмотрели нейропсихологи, то они бы обнаружили и нарушение праксиса, она моторно неловкая. Я практически в этом уверен, и она сама об этом говорит. И нарушение внимания, и нарушение памяти – она на это жаловалась, и мы можем вполне качественно и легко верифицировать и подтвердить это данными нейропсихологического обследования. И планирование страдает.

Я не склонен расценивать как установочное поведение, ее запрос на инвалидность. Скорее, это формальная логика: «Я попала в психиатрическую больницу. Я сошла с ума, поэтому мне нужна группа инвалидности».

Как мне вчера одна пациентка говорила: «Раз я к вам прихожу…» … Я спросил, почему она до сих пор не устроилась на работу, хотя вполне может? И она сказала, что «пока я хожу к вам, и мы подбираем терапию, я устраиваться не буду, потому что я лечусь». Ну да, вот такая замечательная логика. Здесь, может быть, даже в большей степени.

Она, безусловно, требует диспансерного наблюдения, потому что имеет место непрерывное течение, хотя и вялое. Она требует наблюдения и поддерживающей терапии.

Кстати говоря, быстрый выход из психотического состояния я бы не очень связаывал с проводимой фармакотерапией, скорее с особенностями течения. Да, вы дали чуть-чуть нейролептической нагрузки, и больная вышла. Слава богу, не обострилась на антидепрессанте, хотя могла обостриться. Но за счет седативного эффекта она… Так бывает, иногда выходят бредовые больные на антидепрессантах, хотя есть высочайшая опасность за фасадным депрессивным расстройством не разглядеть бред, стимулировать это бредовое расстройство антидепрессивной терапией, которое манифестирует и выходит из-за «стены» этого аффекта. Здесь, слава богу, этого не произошло за счет такой естественной подвижности симптоматики.

Но за этой естественной подвижностью симптоматики, кроме положительных моментов, еще есть и негативный – она в любой момент может снова обостриться. Поэтому больная в обязательном порядке нуждается в поддерживающей терапии.

Очень хорошо, что назначен флюанксол. Кататоническую симптоматику, кто помнит, лечили френолоном когда-то. Френолона нет, но вот есть флюанксол.

Я согласен, что в связи с недостаточной критикой к перенесенному состоянию она нуждается в лечении пролонгированными препаратами. Может быть, тот же флюанксол депо и попробовать ей назначить. Я бы не делал акцент на антидепрессанте. Надо посмотреть, если будет формироваться депрессивная симптоматики (сейчас ее нет), то тогда под прикрытием нейролептика можно и назначить данное лечение. И она, безусловно, нуждается в психосоциальной терапии, в том числе в амбулаторных условиях, потому что в условиях больницы этого сделать просто невозможно, ее надо социализировать.

Родители ее в возрасте: папе 81 год, мама тоже немолодая. Поэтому ее надо, конечно, социализировать. И если бы у нее родственников не было– неизвестно, чем бы это все кончилось. Ну, на работе, слава богу, тоже обратили внимание на ее состояние.

Вот такое вот видение. Значит, соответственно, это недифференцированная шизофрения с малым темпом прогредиентности. Больная нуждается в диспансерном наблюдении, в  поддерживающем лечении, скорее всего, пролонгами и активной психосоциальной терапией, цель которой – социализация пациентки. Хотя она формально социализирована, но необходимо расширить ее социальную сеть, и понимание наличия болезни и необходимости наблюдения.

Ну вот, если есть вопросы?.. Да, пожалуйста.

 

ПАВЛИЧЕНКО А.В.:

– А нормотимики ей нужны?

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Нормотимики ей не нужны по многим причинам. Первая причина. Есть тенденция назначать нормотимики с первого аффективного психоза, с первого приступа, с первой аффективной фазы. Раньше таких рекомендаций не было и совершенно справедливо, потому что нормотимики не назначаются на 2 недели. Более того, они через 2 недели и через месяц еще не действуют. Например, чтобы литий подействовал как профилактическое средство, должно пройти 6 месяцев, полгода. Для остальных препаратов –  3 месяца, то есть для купирующий терапии время развития эффекта, естественно короче, но для проявления профилактического действия препарата должно пройти несколько месяцев..

И при отмене этих препаратов риск обострения возрастает кратно. Чтобы назначить нормотимик, надо иметь веские основания: частые приступы, тяжелые приступы и так далее, и так далее – это что можно сказать до данной проблеме вообще.

В данном конкретном случае мы с вами решили, что это не аффективный психоз и даже не шизоаффективный психоз, а психоз, который не вырастает из аффективной симптоматики, а идет по курсу развития острого полиморфного бредового синдрома.

Соответственно, если бы это был, допустим, аффективный парафренный синдром, тогда можно рассмотреть назначение нормотимика при известных условиях течения. По стандартам он может назначаться сразу.

Есть какие-то еще вопросы? Юрий Анатольевич,.

 

КУЗИН Ю.А.:

– По поводу дифференциальной диагностики аутопсихической деперсонализации и образного бреда вот такого вялотекущего (...). Как это можно уверенно (...) или в ее случае, или вообще?

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Ну это совсем не похоже по формальным признакам. Там есть аффективно-бредовая дереализация и деперсонализация.

 

КУЗИН Ю.А.:

– То есть по формальным критериям?

 

ШМУКЛЕР А.Б.:

– Да нет, это не по формальным, а по сути. Да, я хотел вот что сказать, спасибо, что вы мне напомнили по поводу формальных критериев. Сейчас я скажу парадоксальную вещь: психиатрия – наука точная, как это ни удивительно звучит.

Вот если не фантазировать и не играть авторами, терминами и так далее, а точно знать некие правила развития того или иного синдрома, структуру этого синдрома, то места для фантазии остается мало. И тогда психиатрия становится наукой точной. Ее сложно алгоритмизировать, но, тем не менее, есть опорные признаки, на которые можно опираться.

 

(Аплодисменты.)

 

КОСТЮК Г.П.:

– Уважаемые коллеги, только два слова. От коллектива нашей больницы, от всех присутствующих, Александр Борисович, спасибо большое за время, которое вы потратили на разбор. Очень хотелось бы надеяться, что разборы станут регулярными. И все больницы города Москвы будут устраивать на своих площадках разборы.

Но все-таки одновременно сообщу, что в нашей больнице традиционно третий четверг – сегодня в нетрадиционном порядке у нас разбор – каждого месяца в 13 часов проходят клинические разборы.

Я хотел бы в адрес Александры Петровны сказать спасибо за то, что вы подготовились. Вот вы были смущены тем, что впервые сегодня услышали много чего нового о своем больном, хотя занимались им довольно долго.

Я вам могу сказать, что разборы – это не демонстрация профессора, который проводит разбор. Это не сбор психиатрической общественности. А это вообще действительно для больного проводится, и так бывает очень часто, а, может быть, и всегда, когда вы готовите, готовите больного, а потом приходит тот, кто проводит либо комиссионный осмотр, либо разбор, и очень быстро выявляет нечто совершенно новое.

Он бы не выявил, может быть, этого, если бы не было предварительной стадии подготовки. Поэтому это совершенно нормально. Поэтому, пожалуйста, не смущайтесь.

К сожалению, сегодняшний разбор показал, что хоть и умеренная, но полипрагмазия – нам от нее никуда не деться. Больная получала и ноотропы, и транквилизаторы, и несколько антипсихотиков, и несколько антидепрессантов. Поэтому бывает иногда трудно понять, на что же реагировал больной.

Ну и хотел бы вступить в такую микроочную дискуссию с Александром Борисовичем в отношении того, точная ли наука психиатрия? На мой взгляд, это не парадоксально. Это самая точная наука. Не хочу занимать ваше внимание, но если кого-то заинтересует, то я на клинических случаях проведу аналогию, например, с фтизиатрией, которая в отличие от психиатрии имеет конкретного возбудителя, инструментальные, лабораторные методы исследования. Так же, как и в психиатрии, существуют специализированные лечебные учреждения, институты. И как они, наши коллеги-фтизиатры, не могут поставить диагноза вплоть да аутопсии завершающей.

То же самое и на примере дерматовенерологии, точнее венерологии, где есть одна бледная трепонема. Лабораторные, инструментальные и прочие методы – и не всегда удается поставить диагноз.

Поэтому психиатрия – безусловно, очень точная наука. Другое дело, что нужно применять очень корректно тот аппарат, который есть, для постановки этих диагнозов.

А еще психиатрия, как и любая другая медицинская специальность, бывает иногда бессильна в отношении хронических брутально протекающих процессов. Но еще раз говорю, это не только психиатрия, это и нефрология, и кардиология, и гематология, и многие-многие другие.

Поэтому у нас хорошая специальность. Давайте чаще встречаться. Еще раз большое спасибо за клинический разбор.

 

(Аплодисменты)

С фотографиями можно ознакомиться в разделе Фотогалерея.

 

Если вы заметили ошибку или опечатку в тексте, выделите её курсором и нажмите Ctrl + Enter

Комментарии (0)

    Вы должны авторизоваться, чтобы оставлять комментарии.


    Система Orphus /